1、北京大学第三医院北京大学第三医院 Peking University Third Hospital 1 1 急性缺血性卒中溶栓策略急性缺血性卒中溶栓策略 李小刚李小刚 北京大学第三医院神经内科北京大学第三医院神经内科 北京大学第三医院北京大学第三医院 Peking University Third Hospital 2 纲要纲要 急性缺血性卒中的临床试验急性缺血性卒中的临床试验 筛选溶栓治疗患者的策略筛选溶栓治疗患者的策略 缺血性卒中缺血性卒中rtrt-PAPA静脉溶栓治疗的方法和技静脉溶栓治疗的方法和技巧巧 北京大学第三医院北京大学第三医院 Peking University Third H
2、ospital 3 纲要纲要 急急性缺血性卒中的临床试验性缺血性卒中的临床试验 筛选溶栓治疗患者的策略筛选溶栓治疗患者的策略 缺血性卒中缺血性卒中rtrt-PAPA静脉溶栓治疗的方法和技静脉溶栓治疗的方法和技巧巧 北京大学第三医院北京大学第三医院 Peking University Third Hospital 4 卒中临床实践模式的变迁卒中临床实践模式的变迁 影像技术影像技术 临床试验技临床试验技术术 分子技术分子技术 系统生物学系统生物学技术技术 疾病中心疾病中心 数字化医疗数字化医疗 远程医疗远程医疗 疾病管理疾病管理 北京大学第三医院北京大学第三医院 Peking University
3、 Third Hospital 5 急性卒中试验急性卒中试验 临床临床rtrt-PAPA NINDSNINDS ECASSECASS-3 3 ISTIST-3 3 以以MRIMRI为标准为标准 DIAS(DesmoteplaseDIAS(Desmoteplase去氨普酶去氨普酶)DEFUSEDEFUSE EPITHEREPITHER GP b/aGP b/a抑制剂和其他血小板抑制剂抑制剂和其他血小板抑制剂 AbESTT&(Reopro)AbESTT&(Reopro)FASTER,ATARI(Clopidogrel)FASTER,ATARI(Clopidogrel)联合治疗联合治疗 ROSIE&
4、ROSIE&,CLEAR,FAST,CLEAR,FAST 神经保护神经保护 mERCT;SAINT&mERCT;SAINT&北京大学第三医院北京大学第三医院 Peking University Third Hospital 6 包括包括NINDSNINDS的六个试验汇总分析，包括的六个试验汇总分析，包括27752775个接受溶栓治疗的缺个接受溶栓治疗的缺血性卒中病人血性卒中病人,研究显示在如果研究显示在如果3 34.54.5小时应用小时应用rtrt-PAPA溶栓治疗溶栓治疗，与安慰剂组对比，获得良好预后的患者，与安慰剂组对比，获得良好预后的患者OROR值为值为1.41.4。1.5h OR 2.
5、8 3h OR 1.5 4.5h OR 1.4 6h OR 1.2 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 60 120 240 300 180 360 汇总分析证实汇总分析证实 静脉溶栓治疗时间越早，患者获益的可能越高静脉溶栓治疗时间越早，患者获益的可能越高 Lancet 2004,363:768-774 北京大学第三医院北京大学第三医院 Peking University Third Hospital 7 超过超过3h3h的溶栓试验的溶栓试验 PROACTPROACT：0 0-6hrs,6hrs,动脉内溶栓动脉内溶栓 ECASSECASS-3 3：3 3-4
6、.5hrs4.5hrs ISTIST-3 3：0 0-6 hrs6 hrs DEFUSEDEFUSE：3 3-6hrs6hrs EPITHETEPITHET：3 3-6hrs6hrs DIAS DIAS：3 3-9hrs9hrs ROSIEROSIE：3 3-24hrs24hrs第二期合用第二期合用GP GP b/ab/a 北京大学第三医院北京大学第三医院 Peking University Third Hospital 8 北京大学第三医院北京大学第三医院 Peking University Third Hospital 9 rtrt-PAPA静脉溶栓：静脉溶栓：每获得每获得1 1个预后良好
7、结果的个预后良好结果的NNTNNT 3 h =73 h =7 3 34.5 h=144.5 h=14 北京大学第三医院北京大学第三医院 Peking University Third Hospital 10 溶栓荟萃分析（溶栓荟萃分析（20132013年）年）北京大学第三医院北京大学第三医院 Peking University Third Hospital 11 北京大学第三医院北京大学第三医院 Peking University Third Hospital 12 急性缺血性卒中的急性缺血性卒中的rtrt-PAPA随机对照试验、设计特征和其他关键因素随机对照试验、设计特征和其他关键因素 试验
8、设计试验设计 患者患者 病病例例数数 随机随机方法方法 剂量剂量 对照对照组组 抗栓药物的使用抗栓药物的使用 入选入选年龄年龄 卒中亚型卒中亚型 CTCT确定确定的排除的排除标准标准 时时间间窗窗 随随访访期期 随访方随访方法（独法（独立）立）MoriMori等等,1992,1992 3131 盲法盲法随机随机 0 6 mg/kg(34 mg)or 0 9 mg/kg(51 mg)安慰安慰剂剂 24h24h内不用内不用 1818-8080 血管造影血管造影中颈内动中颈内动脉系统，脉系统，ICAICA或或MCAMCA闭塞闭塞 可见的可见的梗死梗死 6h 4 4周周 门诊（门诊（未说明未说明）JT
9、SGJTSG，19931993 9898 盲法盲法随机随机 0 6 mg/kg(34 mg)安慰安慰剂剂 24h24h内不用内不用 1818-8080 血管造影血管造影中颈内动中颈内动脉系统，脉系统，ICAICA或或MCAMCA闭塞闭塞 可见的可见的梗死梗死 6h 4 4周周 门诊（门诊（未说明未说明）HaleyHaley等等 19931993 2525 盲法盲法随机随机 0 85 mg/kg 安慰安慰剂剂 数小时内不用静数小时内不用静脉肝素脉肝素 1818-8080 任何类型任何类型卒中卒中 无无 3h 3 3个个月月 门诊（门诊（未说明未说明）ECASS,ECASS,19951995 62
10、0620 盲法盲法随机随机 1 1 mg/kg,最大剂量最大剂量100mg 安慰安慰剂剂 阿司匹林和静脉阿司匹林和静脉肝素不用。皮下肝素不用。皮下肝素可在肝素可在24h24h内内用，此后，可用用，此后，可用任何抗栓药任何抗栓药 1818-8080 颈内动脉颈内动脉系统系统 可见超可见超过过1/3MCA1/3MCA供血区供血区梗死梗死 6h 3 3个个月月 门诊（门诊（未说明未说明）北京大学第三医院北京大学第三医院 Peking University Third Hospital 13 试验设计试验设计 患者患者 病病例例数数 随机随机方法方法 剂量剂量 对照对照组组 抗栓药物的抗栓药物的使用使
11、用 入选入选年龄年龄 卒中亚卒中亚型型 CTCT确定确定的排除的排除标准标准 时时间间窗窗 随随访访期期 随访方法随访方法（独立）（独立）NINDSNINDS，19951995 624624 盲法盲法随机随机 0 9 mg/kg(最大最大90 mg)安慰安慰剂剂 24h24h内不用内不用 1818-8080 太轻或太轻或太重的太重的排除排除 无无 3h 3 3个个月月 门诊（隐门诊（隐匿的独立匿的独立门诊大夫门诊大夫）ECASSECASS,1998 800800 盲法盲法随机随机 0 9 mg/kg(最大剂量最大剂量90 mg)安慰安慰剂剂 24h24h内不用内不用阿司匹林或阿司匹林或静脉肝素
12、，静脉肝素，可以用皮下可以用皮下肝素。肝素。1818-8080 颈内动颈内动脉系统脉系统 可见超可见超过过1/3MCA1/3MCA供血区供血区梗死梗死 6h 3 3个个月月 门诊（未门诊（未说明）说明）ATLANTIATLANTIS S-A,2000A,2000 142142 盲法盲法随机随机 0 9 mg/kg(最大剂量最大剂量90 mg)安慰安慰剂剂 2424小时内不小时内不用用 1818-8080 与与NINDSNINDS相同相同 无无 6h 3 3个个月月 门诊（隐门诊（隐匿的独立匿的独立门诊大夫门诊大夫）ATLANTIATLANTIS S-B,1999B,1999 613613 盲法
13、盲法随机随机 0 9 mg/kg(最大剂量最大剂量90 mg)安慰安慰剂剂 2424小时内不小时内不用用 1818-8080 与与NINDSNINDS相同相同 可见超可见超过过1/3MCA1/3MCA供血区供血区梗死梗死 6h 3 3个个月月 门诊（隐门诊（隐匿的独立匿的独立门诊大夫门诊大夫）北京大学第三医院北京大学第三医院 Peking University Third Hospital 14 试验设计试验设计 患者患者 病例病例数数 随机随机方法方法 剂量剂量 对照组对照组 抗栓药物的抗栓药物的使用使用 入选入选年龄年龄 卒中亚卒中亚型型 CTCT确定的排确定的排除标准除标准 时间时间窗窗
14、 随随访访期期 随访方随访方法（独法（独立）立）ECASSECASS，2008 821821 中心中心电话电话或网或网络基络基础础 0 9 mg/kg(最大最大90 mg)安慰剂安慰剂 24h24h内不用内不用 1818-8080 与与NINDSNINDS相同相同 可见超过可见超过1/3MCA1/3MCA供血供血区梗死区梗死 3.0-4.5h 3 3个个月月 门诊（门诊（隐匿的隐匿的独立门独立门诊大夫诊大夫）王等王等,2003 100100 盲法盲法随机随机 0 9 mg/kg(最大剂最大剂量量90 mg)开放对开放对照照 24h24h内不用内不用 1818-8080 与与NINDSNINDS
15、相同相同 任何可见的任何可见的梗死梗死 6h 3 3个个月月 门诊（门诊（未说明未说明）EPITHEEPITHET,2008T,2008 101101 盲法盲法随机随机 0 9 mg/kg(最大剂最大剂量量90 mg)安慰剂安慰剂 2424小时内不小时内不用用 1818-8080 与与NINDSNINDS相同相同 可见超过可见超过1/3MCA1/3MCA供血供血区梗死区梗死 3-6h 3 3个个月月 门诊（门诊（隐匿的隐匿的独立门独立门诊大夫诊大夫）ISTIST-3,20123,2012 30353035 中心中心电话电话或网或网络基络基础础 0 9 mg/kg(最大剂最大剂量量90 mg)初
16、期安初期安慰剂、慰剂、276276例患例患者；此者；此后，开后，开放对照放对照 2424小时内不小时内不用；用；24h24h开开始用阿司匹始用阿司匹林（除非有林（除非有禁忌症）禁忌症）1818 所有亚所有亚型型 卒中后只有卒中后只有超过超过6h6h可见可见的梗死；即的梗死；即超过规定的超过规定的时间时间 6h 6 6个个月月 中心电中心电话或邮话或邮政调查政调查 北京大学第三医院北京大学第三医院 Peking University Third Hospital 15 rtrt-PAPA的早期效果的早期效果(7(7天天)北京大学第三医院北京大学第三医院 Peking University Third Hospital 16 rtrt-PAPA的最终随访的效果的最终随访的效果 7天和最终随访的死亡天和最终随访的死亡 所有的死亡所有的死亡 mRS 02 mRS 01 北京大学第三医院北京大学第三医院 Peking University Third Hospital 17 根据溶栓时间，最终随访对神经功能根据溶栓时间，最终随访对神经功能(mRS 0(mRS 02)2)和死亡的效果以及和死亡的效
