1、2023/2/25山东省千佛山东省千佛山医院山医院 1 重症患者的急性重症患者的急性 肝损伤与急性肝衰竭的诊治肝损伤与急性肝衰竭的诊治 山东省千佛山医院重症医学科山东省千佛山医院重症医学科 李涛主任医师李涛主任医师 2023/2/25山东省千佛山东省千佛山医院山医院 2 肝脏是人体肝脏是人体 最大的消化器官及最大的消化器官及“化学加工厂化学加工厂”肝衰竭时涉及到肝衰竭时涉及到肝脏解毒肝脏解毒、生物生物 合成合成及及生物转换生物转换三大功能的变化三大功能的变化 与其他器官及组织关系密切与其他器官及组织关系密切 导致肝损害的病因众多导致肝损害的病因众多 肝脏的功能肝脏的功能 2023/2/25山东
2、省千佛山东省千佛山医院山医院 3 多种因素多种因素（如严重感染、创伤、休克、药（如严重感染、创伤、休克、药物与毒物等）物与毒物等）引起的严重肝脏损害引起的严重肝脏损害,导致其导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍和出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的临黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的临床症候群。床症候群。肝衰竭诊疗指南.中华内科杂志,2006,45(12):1053 急性肝衰竭急性肝衰竭 （acute hepatic failureacute hepatic failure，AHFA
3、HF ）2023/2/25山东省千佛山东省千佛山医院山医院 4 组织病理特点：肝细胞呈大片坏死，坏组织病理特点：肝细胞呈大片坏死，坏 死面积达到肝实质的死面积达到肝实质的2/32/3及以上；或桥接及以上；或桥接 坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网 状支架可出现非完全塌陷。状支架可出现非完全塌陷。急性肝衰竭时病理改变急性肝衰竭时病理改变 2023/2/25山东省千佛山东省千佛山医院山医院 5 急性肝衰竭患者的肝脏急性肝衰竭患者的肝脏 2023/2/25山东省千佛山东省千佛山医院山医院 6 急性肝衰竭时病理改变急性肝衰竭时病理改变 2023/2/25山东省千佛山东
4、省千佛山医院山医院 7 急性肝损伤急性肝损伤（acute hepatic injury，AHI）为为AHFAHF的早期表现，两者是一个连续渐进的病的早期表现，两者是一个连续渐进的病理生理过程，若在理生理过程，若在AHIAHI阶段及时采取措施消除阶段及时采取措施消除损肝因素，则可限制肝细胞损害的程度和范围损肝因素，则可限制肝细胞损害的程度和范围；若已发生的损害无限制地加重与扩散，则将；若已发生的损害无限制地加重与扩散，则将导致肝细胞广泛坏死，肝细胞功能急剧减退直导致肝细胞广泛坏死，肝细胞功能急剧减退直至衰竭，一旦出现肝性脑病（至衰竭，一旦出现肝性脑病（hepatic hepatic enceph
5、alopathyencephalopathy，HEHE）或多器官功能障碍综合）或多器官功能障碍综合征（征（multiple organ dysfunction syndromemultiple organ dysfunction syndrome，MODSMODS）则预后凶险。）则预后凶险。2023/2/25山东省千佛山东省千佛山医院山医院 8 AHI/AHFAHI/AHF的病因与发病机制的病因与发病机制 临床常见的临床常见的乙型肝炎乙型肝炎与与甲型肝炎甲型肝炎引起的引起的AHI/AHFAHI/AHF在重症患者中非在重症患者中非常罕见，重症患者常罕见，重症患者AHI/AHFAHI/AHF的常见
6、病因主要有：的常见病因主要有：缺血缺氧：缺血缺氧：肝脏缺血缺氧导致能量代谢障碍，钠肝脏缺血缺氧导致能量代谢障碍，钠-钾泵功能异常，钾泵功能异常，使肝细胞结构及功能受损；缺血再灌注损伤时产生大量氧自由基使肝细胞结构及功能受损；缺血再灌注损伤时产生大量氧自由基也可引起肝功能损害也可引起肝功能损害 脓毒症：脓毒症：脓毒症（脓毒症（sepsissepsis）是由细菌、真菌、病毒及寄生虫等感）是由细菌、真菌、病毒及寄生虫等感染引起的全身炎症反应综合症（染引起的全身炎症反应综合症（systemic inflammatory systemic inflammatory response syndromere
7、sponse syndrome，SIRSSIRS）。在脓毒症过程中，肝脏作为全身）。在脓毒症过程中，肝脏作为全身物质能量代谢的中心而成为最易受损的靶器官之一，物质能量代谢的中心而成为最易受损的靶器官之一，AHI/AHFAHI/AHF可可发生在脓毒症的任何阶段。肿瘤坏死因子（发生在脓毒症的任何阶段。肿瘤坏死因子（TNFTNF）在脓毒症级）在脓毒症级联反应和脓毒症性肝损伤的发病机制中占有重要地位。联反应和脓毒症性肝损伤的发病机制中占有重要地位。药物与有毒物质中毒：药物与有毒物质中毒：肝脏是药物在体内代谢的最主要场所，很肝脏是药物在体内代谢的最主要场所，很多药物在体内发挥防治疾病作用的同时会不可避免
8、地影响到肝脏多药物在体内发挥防治疾病作用的同时会不可避免地影响到肝脏的结构与功能，导致各种类型的药物性肝损害，危重患者尤为如的结构与功能，导致各种类型的药物性肝损害，危重患者尤为如此。此。2023/2/25山东省千佛山东省千佛山医院山医院 9 AHI/AHF的病因与发病机制 创伤与手术打击：创伤与手术打击：文献报道创伤后急性肝损伤的发病率为文献报道创伤后急性肝损伤的发病率为2%2%47%47%。机体在遭受严重创伤打击后，由于补体激活、炎症介质释放、毒机体在遭受严重创伤打击后，由于补体激活、炎症介质释放、毒素吸收以及创伤、失血性休克和缺血再灌注损伤等一系列病理生素吸收以及创伤、失血性休克和缺血再
9、灌注损伤等一系列病理生理变化，导致全身多脏器功能损害。肝脏是体内最大的代谢器官，理变化，导致全身多脏器功能损害。肝脏是体内最大的代谢器官，是各重要脏器中最先受损且程度最严重的靶器官之一。是各重要脏器中最先受损且程度最严重的靶器官之一。急性妊娠脂肪肝（急性妊娠脂肪肝（AFLPAFLP）：）：AFLPAFLP是妊娠是妊娠3535周以后发生的以肝细胞周以后发生的以肝细胞广泛脂肪浸润、肝功能衰竭和肝性脑病为特征的临床综合征，发广泛脂肪浸润、肝功能衰竭和肝性脑病为特征的临床综合征，发病率约为孕妇的病率约为孕妇的1/1301/130，000000，孕妇及胎儿死亡率分别达，孕妇及胎儿死亡率分别达33.3%3
10、3.3%和和66.7%66.7%，预后较差，以初产妇和双胎妊娠多见。，预后较差，以初产妇和双胎妊娠多见。肝移植及部分肝叶切除：肝移植及部分肝叶切除：肝移植早期部分患者可发生肝移植早期部分患者可发生AHFAHF，主要，主要与下列因素有关：（与下列因素有关：（1 1）移植肝脏的储备功能极差；（）移植肝脏的储备功能极差；（2 2）急性移）急性移植物排斥反应；（植物排斥反应；（3 3）肝动脉血栓形成伴或不伴门静脉或肝静脉）肝动脉血栓形成伴或不伴门静脉或肝静脉血栓。手术切除正常肝脏的血栓。手术切除正常肝脏的707080%80%可以导致可以导致AHFAHF。其他：其他：高热等损肝因素等也可以导致高热等损肝
11、因素等也可以导致AHI/AHF AHI/AHF 2023/2/25山东省千佛山东省千佛山医院山医院 10 肝功能监测肝功能监测 肝细胞损伤监测：血清转氨酶及其同工酶。肝脏合成功能监测：血清蛋白质、凝血因子和有关凝血试验、脂质和脂蛋白代谢产物、蛋白质代谢产物、卵磷脂胆固醇酰基转移酶及胆碱酯酶活性等。肝脏排泄功能监测；监测血清胆红素与胆汁酸水平及色素（吲哚氰绿等）廓清试验来反应肝脏的排泄功能。胆汁淤积监测：肝内、外胆汁淤积时，除了内源性的胆红素、胆汁酸和胆固醇代谢异常外，还存在一些血清酶试验异常。其他：肝血流量监测、肝脏的形态学监测。2023/2/25山东省千佛山东省千佛山医院山医院 11 凡是原
12、无肝病或虽有肝病但已长期无症状的病人，发生急性缺血缺氧、严重脓毒症、急性药物与有毒物质中毒、严重创伤与手术打击、急性妊娠脂肪肝以及病毒性肝炎等原发疾病患者于病程2周内急性起病，并出现级以上HE并有以下表现且能排除其他原因者，即可诊断AHF：极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；短期内黄疸进行性加深，总胆红素34.2umol/L（2mg/dl）；凝血功能障碍，出血倾向明显，INR1.5，PTA40%；AST2倍或以上正常值；肝脏进行性缩小。如果出现上述相关表现但没有达到上述标准且无HE者，则可诊断为AHI。发病时间发病时间 强调肝性脑病的重要性强调肝性脑病的重要性 AHI/A
13、HF的诊断的诊断 2023/2/25山东省千佛山东省千佛山医院山医院 12 重症监护与综合治疗重症监护与综合治疗 支持治疗支持治疗 针对病因和发病机制的治疗针对病因和发病机制的治疗 防治并发症防治并发症 人工肝支持治疗人工肝支持治疗 肝移植肝移植 重症患者重症患者AHI/AHF的治疗的治疗 2023/2/25山东省千佛山东省千佛山医院山医院 13 一般支持治疗一般支持治疗 (1)(1)卧床休息卧床休息;(2)(2)加强监护加强监护;(3)(3)低脂、适量蛋白饮食低脂、适量蛋白饮食;(4)(4)积极纠正低蛋白血症积极纠正低蛋白血症;(5)(5)纠正水电及酸碱平衡失调纠正水电及酸碱平衡失调;(6)
14、(6)预防感染发生。预防感染发生。重症患者重症患者AHI/AHFAHI/AHF的治疗的治疗 2023/2/25山东省千佛山东省千佛山医院山医院 14 针对不同基础病因的药物治疗针对不同基础病因的药物治疗 免疫调节治疗：胸腺素免疫调节治疗：胸腺素11 促进肝细胞生长：促进肝细胞生长：HGFHGF 其它：调节肠道功能、改善微循环等其它：调节肠道功能、改善微循环等 重症患者重症患者AHI/AHFAHI/AHF的治疗的治疗 2023/2/25山东省千佛山东省千佛山医院山医院 15 防治并发症 (1)肝性脑病;(2)脑水肿;(3)肝肾综合征;(4)感染;(5)出血。重症患者重症患者AHI/AHFAHI/
15、AHF的治疗的治疗 2023/2/25山东省千佛山东省千佛山医院山医院 16 人工肝支持治疗人工肝支持治疗 非生物型非生物型 生物型生物型 混合型混合型 重症患者重症患者AHI/AHFAHI/AHF的治疗的治疗 2023/2/25山东省千佛山东省千佛山医院山医院 17 解毒解毒 合成合成 代谢代谢 分泌分泌 生物型人工肝生物型人工肝 优点 清除有毒物质 补充活性物质 存在问题 缺乏代谢功能 蛋白、血浆来源紧张限制应用 优点 具有合成、代谢和转化功能 关键技术与难点*缺乏理想肝细胞源 缺乏高效生物反应器 非生物型人工肝非生物型人工肝*Strain AJ,et al.Science,2002,29
16、5：1005-9 生物型生物型/混合型人工肝是国内外研究的热点混合型人工肝是国内外研究的热点 混合型人工肝混合型人工肝 优点：优点：整合两者优势整合两者优势 关键技术与难点：关键技术与难点：二者有机结合的装置及参数等问题二者有机结合的装置及参数等问题 2023/2/25山东省千佛山东省千佛山医院山医院 18 人工肝支持治疗人工肝支持治疗 肝衰竭治疗的新途径肝衰竭治疗的新途径 借助体外借助体外 循环装置循环装置 肝细胞再生肝细胞再生 肝功能恢复肝功能恢复 清除各种有害物质清除各种有害物质 补充蛋白质和凝血因子补充蛋白质和凝血因子 维持内环境稳定维持内环境稳定 血浆置换血浆置换 血浆吸附血浆吸附 血液滤过血液滤过 血浆灌流血浆灌流 白蛋白透析白蛋白透析 生物装置生物装置 暂时替代暂时替代 肝脏功能肝脏功能 2023/2/25山东省千佛山东省千佛山医院山医院 19 是治疗危重患者肝衰竭是治疗危重患者肝衰竭最有效的最有效的治疗手段治疗手段 美国指南美国指南 急性肝衰竭患者应收入急性肝衰竭患者应收入ICU，诊断明，诊断明确后确后立即准备立即准备肝移植肝移植 若判定病情凶险，应立即若判定病情凶险，
