1、疑难病例讨论疑难病例讨论 2016-04-30 卢淘 护士长：今天我们对24床进行疑难病历讨论，通过此次讨论1.掌握此类病人术前要能正确评估手术存在风险，潜在的风险及术后康复存在的和潜在的风险；2.良好的患者及家属沟通，既能让患者了解病情理解手术风险又能让其不过分紧张，很好的配合各种治疗和护理，以期到达最佳的治疗效果。3.护士如何查看术前各项检查和化验的结果，及时发现潜在的问题。确保病人的安全。患者基本信息 姓姓 名名:童崇祥 年年 龄龄:71岁 婚姻状况婚姻状况:已婚 职职 业业:农民 入院时间入院时间:2016-4-6 发病节气发病节气:清明 性 别:男 民 族:汉族 出 生生 地地:淳安
2、 联系地址联系地址:汾口镇宋祁村 病史陈述者病史陈述者:患者及家属 记录时间记录时间:2016-4-30 入院诊断 入院诊断：西医：胆总管结石 急性胆管炎 肝硬化 腹水 中医：腹痛病（湿热蕴结型）术后诊断：西医：胆总管结石伴胆管炎，肝硬化，腹水，肝功 能异常 中医：腹痛病（湿热蕴结型）简要 患者，男，69岁，因：“上腹痛2天”于2016年4月6日10:30入院时患者神志清，精神软，皮肤巩膜黄染明显，上腹部疼痛明显，并向背部放射，腹平软。上腹部压痛阳性，Murphy，s征阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。伴恶心呕吐，突出物为胃内容物。测T37.7，P84次/分，BP135/79MMHG，血糖5.
3、9MMOL/L。治疗予禁食，一级护理，心电监护，吸氧，美洛西林抗感染，制酸护胃保护肝脏营养支持补液纠正水电解质紊乱等。完善相关检查，留取各种标本，积极做好术前各项准备工作。包括：丙艾梅，大生化，凝血功能，血尿淀粉酶，心肌酶谱，肌钙蛋白，血常规+CRP,血气分析，肿瘤标志物，乙肝三系定量，尿胰蛋白酶等及急诊血培养+药敏。上腹部CT+增强。体格检查 当天14:00测体温38.6，患者精神疲软，腹平软，皮肤巩膜黄染加重。入院后尿量少，考虑到患者病情危重，上报医务科及分管领导，组织全院大会诊，讨论该患者是否需紧急手术？还是继续保守治疗？在哪个医院手术？手术方式？手术时主要风险？手术后主要存在的问题？还
4、需要进一步检查什么 项目？辅助检查 各项检查结果：4月6日：CT示：两肺纹理曾浓，左肺下舌段少许慢性炎症趋向纤维化，左肺下叶肺大泡形成，胆总管中下段结石，伴其上胆管轻度扩张，肝硬化表现，腹腔少量积液，脾增大，胆囊炎考虑。心电图示：窦性心律，左室分支传到阻滞；心脏B超示：主动脉硬化，二尖瓣后叶钙化斑，左室缩张功能减退；血气分析示：PAO2 74MMHG,PAO2 33 MMHG，钠130.0mmol/，氯109 mmol/L,生化示：ALT57u/L,AST104 u/L，碱性磷酸酶 332 u/L，谷氨酰基转移酶205 u/L，总蛋白48.6g/L,白蛋白30.5 g/L，总胆汁酸79mol/
5、L,总胆红素155ol/L，直接胆红素22.5 umol/L，前白蛋白120mg/L，视黄醇结核蛋白22 mg/L，钙1.97 mmol/，相关辅助检查 入院后进一步处理：2016年4月6日18时33分，全院医生大讨论后的治疗方案：患者诊断明确，手术指证明确，手术风险很大，患者及家属要求在我院行胆囊切除+胆总管切开探查术，今急诊可行胆总管切开取石术，并将手术风险及术后愈合存在的问题告知患者和家属，并要求ICU保证留一张空床位和一台呼吸机。手术 患者于4月7日上午在全麻下行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术。术后转ICU继续治疗。于4月8日转出ICU转入我科继续治疗。术后带回腹腔引流管一根，T
6、管一根均接袋，禁食，吸氧，心电监护，抗炎止血抑酸护肝及补液营养支持治疗。监测CVP及血糖，严密观察生命体征及尿量变化。术后治疗 术后抗感染：7/4替考拉宁，美罗培南,11/4改用头孢替安针。制酸剂：兰索拉唑。止血剂：7/4血凝酶,9/4停用 通里膏贴敷 气压泵双下肢治疗 术后做好翻身叩背，口腔护理，会阴护理，高位压疮的防范等。输血：7/4 输血浆670ml，红悬4u 11/4 血浆620ml 25/4 550ml 术后辅助检查结果的演变 CT：12/4胆总管探查术后，胆总管中下段未见明显异常高密度影，胆囊未见。肝硬化表现，脾增大。双侧胸腔及心包少量积液。生化：7/4ALT51u/L AST11
7、7u/L 碱性磷酸酶153u/L 谷氨酰基转移酶 205u/L 白蛋白30.5 总胆汁酸 19.3U mol/L 总胆红素 32.7 U mol/L 直接胆红素22.5 U mol/L 间接胆红素10.2 U mol/L 钙1.97mmol/L 生化对比表 日期 ALT A S T 碱性磷酸酶 白蛋白 总胆汁酸 总胆红素 直接胆红素 间接胆红素 钙 6/4 57 104 332 38.8 79.8 155.6 73.6 82 2.09 7/4 51 117 153 30.5 19.3 32.7 22.5 10.2 1.97 8/4 45 57 138 29.9 3.5 25.3 7.0 7.0
8、 1.84 术后转归 病理诊断：急性化脓性胆囊炎伴穿孔。T管：21/4予抬高，30/4予夹闭。留置导尿管：9/4拔除。腹腔引流管15/4日拔除（术后第8天）。30/4患者出院。（术后23天）。患者精神偏软，皮肤巩膜黄染消退，腹平软，切口愈合良好，无腹胀腹痛不适，胃纳欠佳。问题1.如何正确评估手术风险及术后恢复的风险 手术存在的风险：根据该患者皮肤巩膜黄染明显，体温升高，尿量减少，血常规，血气分析及生化结果多项异常，腹部CT结果等可以判断患者感染明显，要注意感染性性休克的早期表现；胆总管梗阻，进食少体液不足，伴肝硬化，腹水，脾肿大等容易导致凝血功能障碍，出血不止，导致出血性休克；术中出现异常情况
9、比如麻醉意外等导致心跳呼吸骤停；手术刺激导致肝功能衰竭等等。问题1.如何正确评估手术风险及术后恢复的风险 术后恢复存在的风险:手术虽已惊险度过，但接下来的术后风险依然很大：呼吸机能否顺利脱机；吸入性肺炎的预防；肝功能衰竭；肾功能衰竭；出血；胆漏；切口感染；心肺功能的异常等 问题2如何做好患者及家属的术前和术后谈话 对于疑难病例和重大手术病人术前进行会诊，必要时上报医务科进行全员大讨论，尽量考虑的周全细致点，把所有的智慧集中起来，把术前和术后的已经存在的和潜在的风险统统评估出来。谈话时要求患者的主要家属都必须在场，详细介绍病情及术中术后存在的风险可能发生的问题，让患者和家属完全明白手术的必要性，
10、主动选择手术医院，全力配合。问题3护士如何查看术前的检查结果，能发现问题及时提醒医生 该病人术前常规检查3大常规，大生化，凝血功能，丙艾梅，血，心电图，胸片，B超等，还需增加腹部CT增强，心肌酶谱，动态心电图，血气分析等。术前我们必须逐项查看，要记住正常值，出现异常时反应的临床意义等，详细询问患者服药的情况，及时相互提醒，必要时暂停手术。学习生化单子的分析 反应肝功能的指标：AST,ALT，碱性磷酸酶，谷氨酰氨基转移酶，总胆汁酸，总胆红素，直接胆红素，间接胆红素等。反应营养状况的指标：前白蛋白，视黄醇结核蛋白，白蛋白。反应肾功能的指标：尿素氮，肌酐，尿酸等 电解质各项 血脂代谢的指标：总胆固醇
11、，甘油三酯，高低密度脂蛋白等。反应乙肝的指标：总结 护士长：其实护理工作也是一项需要不断学习和积累的，所以每次的业务学习，护理查房，疑难病例讨论都希望大家认真学习，认真准备。对于平时工作中，有些好的习惯必须长期执行下去，比如认真仔细的床头交接班，肺部听诊，肠鸣音的听诊，有效的翻身叩背，指导深呼吸和有效咳嗽，高危导管的正确维护等。但还有些不良的习惯比如病史询问不够仔细全面，辅助检查检验结果不够关注，特别是危重病人的管理经验还远远不够，需要大家不断学习，总结，相互监督提醒，以期尽快提高护理质量。总结 所以我只能反复强调，但是最终是需要大家去实践的。对于手术病人必须详细评估患者，包括患者的健康史：一般情况，健康史，家族史，婚育史等等，以期不放过任何一个细节，及早发现安全隐患，确保医疗安全。谢谢！
