1、1 急性脑梗塞急性脑梗塞 及溶栓治疗及溶栓治疗 单晓琳单晓琳 内分泌一科内分泌一科 还能溶栓吗？还能溶栓吗？溶栓安全吗？溶栓安全吗？应该溶栓吗？应该溶栓吗？使用什么药物溶栓？使用什么药物溶栓？药物剂量如何？药物剂量如何？如何临床管理？如何临床管理？如何监测？如何护理？如何监测？如何护理？如果不进行溶栓治疗会怎样？如果不进行溶栓治疗会怎样？脑血栓形成的病理生理学 缺血半暗带的形成、演变和临床意义 急性脑梗死病灶是由中心坏死区及其周围的缺血半暗带（急性脑梗死病灶是由中心坏死区及其周围的缺血半暗带（ischemic Penumbra ischemic Penumbra）组成。）组成。急性脑梗死发生后
2、，在中心坏死区的周围形成缺血半暗带。急性脑梗死发生后，在中心坏死区的周围形成缺血半暗带。缺血半暗带内仍有侧支循环存在，可获得部分血液供给，尚有大缺血半暗带内仍有侧支循环存在，可获得部分血液供给，尚有大量可存活的神经元。如果血流迅速恢复，损伤是可逆的，脑代谢量可存活的神经元。如果血流迅速恢复，损伤是可逆的，脑代谢障碍可恢复，神经细胞仍可存活并恢复功能。障碍可恢复，神经细胞仍可存活并恢复功能。保护缺血半暗带区的神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。保护缺血半暗带区的神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键 必须分秒必争必须分秒必争
3、缺血半暗带缺血半暗带(可逆可逆性脑损伤性脑损伤)Gonzlez RG.AJNR Am J Neuroradiol.2006 Apr;27(4):728-35.Saver JF.Stroke 2006;37:263-266.未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将有每分钟将有190190万万个神经元死亡个神经元死亡1010 早期溶栓再灌注治疗，有利于早期溶栓再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤挽救可逆性脑损伤9 9 缺血中心区缺血中心区(不可不可逆性脑损伤逆性脑损伤)缺血性卒中治疗现状缺血性卒中治疗现状 静脉溶栓静脉溶栓 动脉溶栓动脉溶栓 动静脉联合溶栓动静脉联合溶
4、栓 机械溶栓机械溶栓 溶栓治疗的时间窗溶栓治疗的时间窗 前循环前循环 静脉内溶栓的时间窗为静脉内溶栓的时间窗为3 3小时小时 动脉内溶栓的时间窗为动脉内溶栓的时间窗为6 6小时小时 后循环后循环 静脉或动脉的溶栓时间窗可达静脉或动脉的溶栓时间窗可达1212小时小时 缺血性卒中的初步诊断 发病 时间 发病时间发病时间:是患者最后是患者最后看起来正常状态的时看起来正常状态的时候为发病时间，而不候为发病时间，而不是症状出现时间是症状出现时间 7 异常灌注的区域可异常灌注的区域可以是坏死组织或存以是坏死组织或存在坏死风险的组织在坏死风险的组织 结合弥散及灌注影结合弥散及灌注影像可以帮助我们确像可以帮助
5、我们确认那些存在坏死风认那些存在坏死风险的组织，亦即所险的组织，亦即所谓的缺血半影区谓的缺血半影区 在左侧首先一个在左侧首先一个DWIDWI显示一个不显示一个不可逆的坏死可逆的坏死 中间图像显示灌中间图像显示灌注不足的范围更注不足的范围更大大 右侧是弥散右侧是弥散-灌注灌注的结合像的结合像 蓝色显示缺血半蓝色显示缺血半影区，这些组织影区，这些组织是可以通过治疗是可以通过治疗获得恢复的获得恢复的 Diffusion in yellow.Perfusion in red.Mismatch in blue is penumbra.发病一小时后行MR扫描，你发现了什么？DWIDWI序列上显序列上显示一
6、个右侧大脑示一个右侧大脑中动脉供血区的中动脉供血区的广泛的弥散受阻广泛的弥散受阻 基底节同时受基底节同时受累累 弥散成像病变弥散成像病变范围与范围与DWIDWI一致一致，说明病变属于，说明病变属于坏死组织，溶栓坏死组织，溶栓治疗是不需要的治疗是不需要的 另一个大脑中动脉梗死。CT上清楚的显示低密度区（即：不可逆坏死）DWI与灌注与其范围一致，所以溶栓治疗是不需要的 另一病人的DWI，下面看弥散成像 弥散显示病变范围与DWI完全不匹配 几乎整个左侧大脑半球都出现灌注不足，也即是at risk（有坏死的风险）中 这个病人是一个理想的溶栓治疗对象 后循环缺血的危险因素 不可调节因素 性别 年龄 种族
7、 遗传背景 家族史 个人史 可调节因素 生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）肥胖 高血压 糖尿病 高脂血症 心脏病 卒中/TIA病史 颈动脉病变 周围血管病 高凝状态 后循环缺血的常见类型及临床表现 临床表现临床表现 头晕、眩晕 肢体或头面部的麻木 肢体瘫痪 感觉异常 步态或肢体共济失调 构音或吞咽障碍 跌倒发作 偏盲 声嘶，Horner综合症 一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现。类型类型 TIA 小脑梗死 延脑外侧综合征 基底动脉尖综合征 Weber综合征 闭锁综合征 大脑后动脉区域梗死 腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍拙手综合征、纯感觉性卒中等）
8、闭锁综合征 基底动脉血栓 左桥脑梗死 波及右侧 延髓背外侧综合征（Wallenberg syndrome）1、病灶侧Horner综合征 2、病灶侧颜面痛温觉减退 3、眩晕、恶心、呕吐伴眼球震颤 4、病灶侧舌咽、迷走神经麻痹 5、病灶对侧偏身感觉障碍 6、病灶侧小脑共济失调 7、神经影像学检查：头颅MRI检查可发现延髓或小脑的缺血性病灶，DSA检查可见病灶侧椎动脉闭塞。Wellenberg综合征 由于椎动脉夹层动脉 引起的延髓外侧梗死 小脑后下动脉中央支闭塞 左小脑后下动脉分布区域梗死 筛查溶栓适应征筛查溶栓适应征 3 9 小时 9 小时以上 环 有无溶 适应症 1.1.年龄年龄1818-808
9、0岁岁 2.2.发病时间发病时间4.5h4.5h以内（以内（rtrt-PAPA）3.3.明确诊断缺血性脑卒中，并造成神经功能障碍明确诊断缺血性脑卒中，并造成神经功能障碍（4 4分分NIHSSNIHSS2525分），持续存在分），持续存在1h1h 4.4.头头CTCT无早期大面积脑梗死影像学改变无早期大面积脑梗死影像学改变 5.5.患者家属对静脉溶栓的收益患者家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意风险知情同意 溶栓禁忌征溶栓禁忌征 3 9 小时 9 小时以上 环 有无溶 适应症 1.CT1.CT有明确的有明确的颅内出血颅内出血证据证据 2.2.既往有既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤颅内出血、动
10、静脉畸形或颅内动脉瘤史，既往有脑卒中史并伴有史，既往有脑卒中史并伴有糖尿病糖尿病 3.3.最近最近3 3月内有月内有颅内手术史、严重的头部外伤史、脑梗史、心梗史颅内手术史、严重的头部外伤史、脑梗史、心梗史，但不包括陈，但不包括陈旧小腔隙性梗死而未遗留神经功能体征旧小腔隙性梗死而未遗留神经功能体征 4.4.近近3 3周内有消化道、泌尿系统等周内有消化道、泌尿系统等内脏器官的活动性出血内脏器官的活动性出血史史 5.5.近近2 2周内有大的周内有大的外科手术史外科手术史 6.6.近近1 1周内有不易压迫部位的周内有不易压迫部位的动脉穿刺、腰穿史动脉穿刺、腰穿史 7.7.体检发现有体检发现有活动性出血
11、或外伤（骨折）活动性出血或外伤（骨折）的证据的证据 8.8.临床上怀疑为临床上怀疑为SAHSAH（无论（无论CTCT有无阳性发现）有无阳性发现）9.9.神经功能障碍非常神经功能障碍非常轻微或迅速改善轻微或迅速改善 10.10.此次卒中过程中有明确的此次卒中过程中有明确的痫性发作痫性发作 11.11.已口服已口服抗凝药物抗凝药物,并且并且INR 1.5INR 1.5；4848小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗,且且APTTAPTT高于正常高于正常 PLT100G/LPLT100G/L；血糖血糖2.7mmol/L22.0 mmol/L22.0 mmol/L 12.12.SBP180mmHgS
12、BP180mmHg或或DBP100mmHgDBP100mmHg，血压难以控制在，血压难以控制在180/90mmHg180/90mmHg以下以下 13.CT13.CT显示低密度显示低密度1/3MCA1/3MCA区域区域（MCAMCA区脑梗死）区脑梗死）14.14.妊娠或不合作妊娠或不合作 给药给药 计算计算 rtrt-PA PA 用量用量 1 1 密切监测密切监测 BP BP 0.9mg/kg,90mg0.9mg/kg,4 points 4 points）3 3 BPBP 185/110 mm Hg 185/110 mm Hg 持续存在或伴随神经功能恶化持续存在或伴随神经功能恶化 4 4 严重的
13、全身出血严重的全身出血 -胃肠道或腹腔内出血等胃肠道或腹腔内出血等 尿激酶尿激酶 100 100-150 150 万万IUIU 溶于生理盐水溶于生理盐水100100-200ml200ml中中 持续静滴持续静滴30min30min 神经功能恶化的处理神经功能恶化的处理 1 1 评价评价新发的神经功能缺损新发的神经功能缺损 2 2 安排急诊安排急诊 CT CT 3 3 急查急查凝血功能凝血功能纤维蛋白原纤维蛋白原 ,PT,PTT,FBC,PT,PTT,FBC 4 4 必要时可由血液实验室检查必要时可由血液实验室检查血小板功能血小板功能等特殊指标等特殊指标 出血的处理原则出血的处理原则 1 1 静脉
14、静脉 /动脉穿刺点动脉穿刺点 -压迫止血压迫止血 2 2 BP BP 颅内出血颅内出血 3 3 BP BP,伴休克伴休克 胃肠道胃肠道 /腹腔内出血腹腔内出血 4 4 输血，输血，凝血功能检查凝血功能检查，神经外科会诊，神经外科会诊 5 5 纤溶状态获得纠正后才应考虑外科手术治疗纤溶状态获得纠正后才应考虑外科手术治疗 6 6 症状性症状性 ICHICH -可输可输 4 4 单位的袋装单位的袋装红细胞红细胞；4 4 单位的单位的新鲜冷冻血浆新鲜冷冻血浆（每袋（每袋 100ml 100ml，提，提 前通知血库，需溶解前通知血库，需溶解 40 40 分钟）或分钟）或冷沉淀物冷沉淀物；1 1 单位的血
15、小板单位的血小板，特别，特别 是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4 4 小时以上的制备）小时以上的制备）-请神经外科或血液科会诊请神经外科或血液科会诊 -CT CT 随诊随诊 -神经外科手术必须神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性，否则按原发性ICH ICH 处置处置 出血的外科手术治疗出血的外科手术治疗 溶栓治疗时发生出血常溶栓治疗时发生出血常无明显无明显症状加重症状加重 溶栓后发生溶栓后发生脑出血脑出血与普通脑出血一样，根据出与普通脑出血一样，根据出血部位和出血量，制定治疗方案血
16、部位和出血量，制定治疗方案 尽快清除血肿，降低颅内压，尽可能早期减少尽快清除血肿，降低颅内压，尽可能早期减少血肿对周围组织压迫，降低残疾死亡率血肿对周围组织压迫，降低残疾死亡率 手术宜在超早期发病后手术宜在超早期发病后6 6-2424小时内进行小时内进行 基底节区基底节区中量以上出血中量以上出血(壳核壳核30ml30ml，丘脑出，丘脑出血血15ml);15ml);小脑出血小脑出血10ml10ml(或直径或直径3cm3cm或合或合并明显脑积水并明显脑积水)溶栓治疗严重并发症溶栓治疗严重并发症-脑出血脑出血 机制尚不清楚机制尚不清楚,可能与下列因素有关：可能与下列因素有关：梗死后缺血致梗死后缺血致血管壁血管壁损伤损伤,当血流再通后当血流再通后,红细红细胞渗出胞渗出,引起出血性梗死引起出血性梗死 未被代谢清除的未被代谢清除的溶栓药物溶栓药物的继发性纤溶作用的继发性纤溶作用 肝素肝素抗凝可加重出血倾向抗凝可加重出血倾向 卒中后期卒中后期血流屏障通透性血流屏障通透性增加，再灌注后出血增加，再灌注后出血 来自脑表面来自脑表面软脑膜侧支软脑膜侧支的出血的出血 脑出血的相关因素脑出血的相关因素 药物剂
