1、一例结肠癌肝转移患者的病例分享 2 病例资料病例资料 分析与讨论分析与讨论 药学监护药学监护 出院带药用药指导出院带药用药指导 内容内容 3 基本信息：基本信息：男性，69岁，身高173cm，体重68kg，2014.4.18入院。主诉：主诉：结肠癌术后7个半月，4周期化疗第22天。病例资料病例资料 4 患者于患者于20132013年年8 8月无明显诱因出现间断腹部疼痛不适，呈钝痛，月无明显诱因出现间断腹部疼痛不适，呈钝痛，NRSNRS 疼痛评分疼痛评分5 5分，未予特殊处理，后出现便血，行腹部分，未予特殊处理，后出现便血，行腹部CTCT及肠镜检查，考虑及肠镜检查，考虑 为为“乙状结肠癌乙状结肠
2、癌”。于。于20132013年年8 8月月3131全麻下行腹腔镜辅助右肝肿物局部切除全麻下行腹腔镜辅助右肝肿物局部切除 +中转开腹乙状结肠癌根治术中转开腹乙状结肠癌根治术+腹腔淋巴结清扫术。术后病理提示：（乙腹腔淋巴结清扫术。术后病理提示：（乙 状结肠）溃疡型中状结肠）溃疡型中-低分化腺癌，肝内可见癌转移，形态学同乙状结肠低分化腺癌，肝内可见癌转移，形态学同乙状结肠 癌，符合结肠癌转移。癌，符合结肠癌转移。病例资料病例资料现病史现病史 5 2013.10.212013.10.21行行FOLFIRIFOLFIRI联合西妥昔单抗治疗，具体用药：联合西妥昔单抗治疗，具体用药：5 5-FU 0.5g
3、FU 0.5g d1d1-2 2，CF 300mg d1CF 300mg d1-2 2，5 5-Fu 2.0g CIV44hFu 2.0g CIV44h，CPTCPT-11 300mg d111 300mg d1，西妥，西妥昔昔600mg d2600mg d2，化疗过程顺利。，化疗过程顺利。出院后因发热于出院后因发热于1111月月2 2日第二次入院，应用左氧氟沙星抗感染及营养日第二次入院，应用左氧氟沙星抗感染及营养支持等对症治疗后好转，于支持等对症治疗后好转，于1111月月4 4日出院。日出院。2013.11.292013.11.29、2014.1.12014.1.1行行2 2周期周期FOLF
4、IRIFOLFIRI联合西妥昔治疗（联合西妥昔治疗（5 5-FU 0.5g FU 0.5g d1d1-2 2，CF 300mg d1CF 300mg d1-2 2，5 5-Fu 2.0g CIV44hFu 2.0g CIV44h，CPTCPT-11 300mg d111 300mg d1，西妥，西妥昔昔300mg d2300mg d2、400mg d9400mg d9），化疗顺利。），化疗顺利。病例资料病例资料现病史现病史 6 后至北京医院复查腹部后至北京医院复查腹部CTCT提示病情进展，于提示病情进展，于2014.3.282014.3.28更换为卡培他更换为卡培他滨滨1.5g bid d11
5、.5g bid d1-14+14+奥沙利铂奥沙利铂200mg d1200mg d1方案化疗。化疗后出现双手轻方案化疗。化疗后出现双手轻微麻木，无恶心、呕吐等其它不适。今为行进一步治疗，门诊以微麻木，无恶心、呕吐等其它不适。今为行进一步治疗，门诊以“乙乙状结肠癌并多发淋巴结转移、肝转移状结肠癌并多发淋巴结转移、肝转移”收入院。患者近期精神可，饮收入院。患者近期精神可，饮食睡眠好，大小便正常，体重较前未见明显变化。食睡眠好，大小便正常，体重较前未见明显变化。病例资料病例资料现病史现病史 7 T 35.6 P 76次次/分分 R 19次次/分分 Bp 127/64mmHg H 175cm W 68k
6、g BSA 1.83m2 PS 1分分 NRS 0分分 双颈部、锁骨上及腋窝淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及明双颈部、锁骨上及腋窝淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，心率显干湿性啰音，心音有力，心率80次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，下腹部正中见长约病理性杂音。腹部平坦，下腹部正中见长约15cm纵行手术瘢痕，愈纵行手术瘢痕，愈合良好，腹部轻微压痛，无反跳痛，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性合良好，腹部轻微压痛，无反跳痛，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。，肠鸣音正常。双下肢无水肿。病例资料病
7、例资料体格检查体格检查 8 既往史既往史 否认高血压、冠心病、糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史。否认食物、药物过敏史，否认外伤史及输血史，预防接种史随当地。家族史家族史 否认家族中有肿瘤及重大遗传病史 入院诊断入院诊断 乙状结肠癌并多发淋巴结转移、肝转移 病例资料病例资料 9 2014.4.18 患者诉双手及右上肢轻微麻木，未诉其它不适。完善血常规、肝肾功患者诉双手及右上肢轻微麻木，未诉其它不适。完善血常规、肝肾功、心电图、肿瘤标志物等相关辅助检查。、心电图、肿瘤标志物等相关辅助检查。2014.4.19 血常规、肝肾功、凝血、血常规、肝肾功、凝血、ECG未见明显异常，肿瘤标志物：未见明显异
8、常，肿瘤标志物：CEA 18.33 ng/ml CA199 288u/ml。相关辅助检查未见化疗禁忌，于今。相关辅助检查未见化疗禁忌，于今日给予贝伐单抗日给予贝伐单抗400mg。病例资料病例资料治疗经过治疗经过 10 2014.4.20 患者一般情况可，未诉特殊不适，今日行患者一般情况可，未诉特殊不适，今日行 CapeOX方案化疗（卡培他方案化疗（卡培他滨滨1.5g bid d1-14+奥沙利铂奥沙利铂200mg d1)。滴注奥沙利铂过程中右手麻。滴注奥沙利铂过程中右手麻木较前加重，伴感觉异常，未处理。木较前加重，伴感觉异常，未处理。2014.4.22 患者近患者近2日右手及右前臂麻木较前有所
9、好转，静脉用药结束，于今日出日右手及右前臂麻木较前有所好转，静脉用药结束，于今日出院，出院后继续口服卡培他滨化疗。院，出院后继续口服卡培他滨化疗。出院带药：卡培他滨片出院带药：卡培他滨片500mg*36片片 病例资料病例资料治疗经过治疗经过 11 病例资料病例资料治疗经过治疗经过 药物类别药物类别 具体用药具体用药 抗肿瘤药物抗肿瘤药物 贝伐单抗注射液贝伐单抗注射液400mg+0.9%400mg+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液250ml ivgtt st250ml ivgtt st（4.194.19）注射用奥沙利铂注射用奥沙利铂200mg+5%200mg+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500m
10、l ivgtt st500ml ivgtt st（4.204.20）卡培他滨片卡培他滨片 1.5g po bid1.5g po bid（4.204.20-4.224.22）抗肿瘤辅助药抗肿瘤辅助药 艾迪注射液艾迪注射液60ml+0.9%60ml+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液500ml ivgtt qd500ml ivgtt qd（4.194.19-4.224.22）甘露聚糖肽甘露聚糖肽10mg+0.9%10mg+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液250ml ivgtt qd250ml ivgtt qd（4.194.19-4.224.22）止吐药止吐药 奥美拉唑奥美拉唑40mg+0.9%40m
11、g+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml ivgtt qd100ml ivgtt qd（4.204.20-4.224.22）昂丹司琼昂丹司琼8mg+0.9%8mg+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液20ml iv q12h20ml iv q12h（4.204.20-4.224.22）其它其它 维生素维生素B6B6片片 0.1g po bid0.1g po bid 12 PDPD后选用后选用CapeOX+CapeOX+贝伐单抗方案是否合理贝伐单抗方案是否合理 患者出现上肢麻木的原因，是否需要调整用药患者出现上肢麻木的原因，是否需要调整用药 分析与讨论分析与讨论 13 分析与讨论分析与讨论Ca
12、peOX+贝伐单抗方案的合理性 14 分析与讨论分析与讨论CapeOX+贝伐单抗方案的合理性 15 分析与讨论分析与讨论上肢麻木的原因及处理措施上肢麻木的原因及处理措施 奥沙利铂的神经系统毒性 剂量限制性毒性 周围神经毒性 急性 慢性 当累积剂量接近当累积剂量接近850mg/m850mg/m2 2（或（或1010个周期）时，出现持续性感觉异个周期）时，出现持续性感觉异常，导致精细运动障碍，发病率常，导致精细运动障碍，发病率高、持续时间长，在治疗终止后高、持续时间长，在治疗终止后数月之内，数月之内，3/43/4以上病人的神经毒以上病人的神经毒性可减轻或消失，也可能持续三性可减轻或消失，也可能持续
13、三年以上。年以上。用药几小时后，用药几小时后，7d7d。肢体末端麻。肢体末端麻木，感觉异常，伴或不伴痛性痉挛，木，感觉异常，伴或不伴痛性痉挛，急性咽喉感觉障碍急性咽喉感觉障碍导致呼吸吞咽困导致呼吸吞咽困难，遇冷会激发或加剧，治疗间歇难，遇冷会激发或加剧，治疗间歇期减轻。期减轻。当累积剂量接近当累积剂量接近850mg/m850mg/m2 2（或（或1010个个周期）时，出现持续性感觉异常，周期）时，出现持续性感觉异常，导致精细运动障碍，发病率高、持导致精细运动障碍，发病率高、持续时间长，在治疗终止后数月之内，续时间长，在治疗终止后数月之内，3/43/4以上病人的神经毒性可减轻或以上病人的神经毒性
14、可减轻或消失，也可能持续三年以上。消失，也可能持续三年以上。（剂量依赖性和累积性）如果以如果以2h2h内滴注完奥沙内滴注完奥沙利铂的速度给药时，病利铂的速度给药时，病人出现急性喉痉挛，下人出现急性喉痉挛，下 次滴注时，应将滴注时次滴注时，应将滴注时间延长至间延长至6 6小时小时 16 分析与讨论分析与讨论上肢麻木的原因及处理措施上肢麻木的原因及处理措施 17 奥沙利铂急性神经毒性的发生机制奥沙利铂急性神经毒性的发生机制 奥沙利铂的代谢产物草酸盐能与游离奥沙利铂的代谢产物草酸盐能与游离 Ca2+结合，并使之沉淀结合，并使之沉淀 直接调节直接调节Ca2+敏感性敏感性Na+通道或间接调节通道或间接调
15、节Ca2+依赖性依赖性Na+通道，通道，延长延长Na+通道开放状态通道开放状态 Na+通道异常激活和开放时间延长通道异常激活和开放时间延长 感觉异常和肌肉震颤等症状出现感觉异常和肌肉震颤等症状出现 电生理方面的改变：电生理方面的改变：以运动神经的高兴奋以运动神经的高兴奋性为标志，可以观察到神经重复放电。性为标志，可以观察到神经重复放电。18 奥沙利铂慢性神经毒性的发生机制奥沙利铂慢性神经毒性的发生机制 TakimotoTakimoto 等认为是由于急性毒性损伤的长期积累，进而等认为是由于急性毒性损伤的长期积累，进而影响神经递质的释放和神经元营养机能，从而产生慢性神影响神经递质的释放和神经元营养
16、机能，从而产生慢性神经病变。经病变。也有研究认为与奥沙利铂在脊根神经节中积累。进而诱导也有研究认为与奥沙利铂在脊根神经节中积累。进而诱导其凋亡相关。其凋亡相关。电生理方面的改变：电生理方面的改变：感觉神经动作电位幅度的降低和或不伴感觉神经传导速度的减慢。存在争论存在争论 19 奥沙利铂神经毒性的防治奥沙利铂神经毒性的防治 急性毒性：控制输注时间急性毒性：控制输注时间(2(2-3 3小时小时)，在输注奥沙利铂时，在输注奥沙利铂时及输注后及输注后7d7d之内避免冷刺激之内避免冷刺激,包括避免饮食冷物、呼吸较包括避免饮食冷物、呼吸较冷的空气、接触冷物冷的空气、接触冷物(冬天避免接触金属类物冬天避免接触金属类物)等。等。“stopstop-andand-go”go”策略：目的是在奥沙利铂抗瘤活性存在策略：目的是在奥沙利铂抗瘤活性存在时延长含奥沙利铂方案的治疗时间，增加个体病人能耐受时延长含奥沙利铂方案的治疗时间，增加个体病人能耐受的奥沙利铂的累积剂量，直到达到神经毒性阈值。的奥沙利铂的累积剂量，直到达到神经毒性阈值。使用神经保护剂，如抗抑郁药使用神经保护剂，如抗抑郁药（文拉法辛文拉法辛）和抗惊
