1、医院感染管理职责 榆次区人民医院二一五年十二月 持有部门：院感科 制订者：芦淑仙、韩瑞萍、院感委员会成员制订日期：二一五年十一月审核者：张玉宏 审核日期：二一五年十二月执行日期：二一五年十二月 目录 医务人 员 医 院 感 染 管 理那么3医院感染 管 理 预 防 与 控 制 行 动划5 医院感染管理职责 医院感染委员会职责10医院感染管理专职人员职责11感染管理科主任职责12感染管理科干事职责13医务科医院感染管理职责14护理部医院感染管理职责14 守 计医院感染管理职责15设备科、总务科医院感染管理职责15检验科医院感染管理职责16药剂科医院感染管理职责16医务人员医院感染管理职责16临床
2、科室感染管理小组职责17临床、医技科室科主任医院感染管理职责17护士长医院感染管理职责18监控医师医院感染管理职责18监控护士医院感染管理职责18医生医院感染管理职责19护理人员医院感染管理职 3责19医务人员医院感染管理守那么 1、学习医院感染管理方法、医院感染诊断标准、基层医疗机构医院感染管理根本要求、多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南、传染病防治法、医院感染爆发报告及处置管理标准、医疗机构消毒技术标准等法律法规，提高法制观念。 2、自觉执行医院感染管理委员会制定的相关规章制度。 3、医务人员上班时着装整洁，剪短指甲，不穿工作服就餐。 4、各类人员应自觉遵守手术室管理制度，禁止随意出入手
3、术室。 5、严格遵守无菌技术操作原那么。 6、严格执行手卫生标准，正确洗手/手消毒和戴手套。 7、严格执行医疗器械、器具的消毒技术标准，保证进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须到达灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须到达消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器械必须一人一针一管一用。 8、日常工作中严格执行标准防护措施。 9、在诊疗工作中严格执行隔离技术标准，根据病原体传播途径采取相应的隔离措施。 10、配合医院感染管理科开展医院感染相关工程监测。 ll、发现医院感染散发病例应于24小时内报告医院感染管理科。 12、各类医务人员在诊疗工作中发现传染病痰情后
4、应立即按要求登记和报告。 4 13、在出现医院感染爆发趋势或其它医院感染突发事件时配合医院感染管理科进行流行病学调查并落实控制措施。 14、严格按照医疗废物分类存放的要求做好医疗废物的分类管理工作，医疗废物和生活垃圾不能混装。 15、当医务人员发生医疗锐器伤时按医院相关流程处理。 5 榆次人民医院 预防与控制医院感染行动方案 20232023年 为切实维护广阔人民群众身体健康与生命平安，进一步加强医院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗平安，根据医院感染管理方法、医疗机构消毒技术标准和医务人员职业暴露防护导那么等相关法规，制定本院行动方案。 一、指导思想 以科学开展观为指导，加强医院感染
5、预防与控制工作，进一步加大员工对相关法规、规章及标准的贯彻执行力度，健全完善相关的制度、职责，健全完善相关技术标准，推进医院感染预防与控制工作科学标准，可持续开展，适应社会价值的开展和医学科学技术的进步，满足人民群众健康效劳需求。 二、工作目标 一总目标 以加强医院感染预防与控制工作为主导，坚持“以病人为中心，一切为了病人，以质量为核心，优化开展环境的感染防控理念，根据相关的标准操作规程，落实各项防控措施，提升医院感染防控水平，提高医疗质量、保障医疗平安，利用信息化管理平台，实施科学有效监控，6及时反响监测结果，持续改良医院感染管理工作，提升医院感染监测水平。 二质量目标 医院感染率5%医疗器
6、械清洗、消毒灭菌合格率达100%医务人员手卫生依从率达90%院感知识培训3学时 三管理目标 1、重点部门的医院感染管理。根据医院感染管理方法、医疗机构消毒技术标准医疗废物管理条例二级综合医院评审标准实施细那么和本院下发的医院感染管理标准医院感染预防与控制标准操作标准榆次人民医院医院感染考核方案，对照标准找差距，抓好医院重症医学科、手术室、血透室、新生儿室、消毒供给室、人流室等医院感染重点部门的质量管理的根底工作，标准医务人员行为，增强内涵建设，严格执行标准预防，质量管理到达国家有关要求。 2、降低医院感染重点环节的风险。对外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等
7、专项发生率，如部位感染发病专率、不同危险指数手术部位感染发病率、外科医生感染发病专率、不同危险指数等级的外科医生感染发病专率、平均危险指数、医师调整感染发病率等进一步降低。通过贯彻落实各项医院感染防控措施，医院感染重点环节的危险因素，得到有效控制，降低医院感染风险。 3、医院感染防控根底性措施的管理。根据医疗机构消毒技术标准的要求，落实清洁、消毒、灭菌、隔离措施，以及医务人员手卫生等的医院感染防控根底性措施，提高医务人员手卫生依从性。 4、继续教育目标的实现。 对新上岗人员、进修实习生进行医院感染知识岗前培训。特别要进行职业风险与职业防护的知识培训。对全院医务人员在工作中采取“标准预防减少医务
8、人员院内感染，培训考试合格前方能上岗。 派重点科室感染监控人员参加预防与控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，以增长知识，提高专业素质。 对适合我院实际情况的学习班，感染管理专职人员力争参加，以便了解国内外感染动态和信息。加快知识更新，向国际标准化靠拢。根据国情，积极参加有关活动，充分发挥我们的权力，沟通信息，同时将所学知识、信息向全院各级各类医护人员传授，共同促进我院院感工作的开展。 加强感染知识培训，举办培训班，提高感染管理的质量。 三、管理措施 质量管理措施充分发挥医院感染三级质控的作用，逐步完善质量管理体系，针对重点部门、重点环节各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等，做好各
9、级各类人员上岗前教育培训，在岗人员强化教育，各科监控人员的重点教育，将质量考核指标科学量化，监控小组每日进行科室自评。 充分发挥院感二级质控管理作用，监控小组每月进行科室自评，月底考核汇总后写出存在问题，报人力资源部给予考核同时上报院感科。院感科结合科室考核和平时监管，每月底召开会议，就汇总后存在的问题进行原因分析，提出整改措施以到达质量持续改良，院科二级进行手 8卫生依从性调查，计算科室手卫生依从率。 多重耐药菌感染病例的监测，下科现场督导，按照处置流程和防控措施的执行情况，有考核、有记录、有反响。 降低医院感染风险重点环节的措施 1、院感科于2023年1月整理和修订了医院感染管理标准医院感
10、染预防与控制标准操作标准两本内部资料，下发各科室，要求各科室认真组织学习，并结合科室自身情况，制定学习方案，备查。结合已下发的榆次人民医院感染考核方案定期不定期对临床科室、重点部门、检查指导院感防控措施的落实情况进行考核，每日上午查房，对全院综合性监测，部位感染监测和目标性监测，尤其是重症监护室、新生儿室、内镜室、导管室、透析室、有考核、有记录、有反响，月底汇总后报人力资源部兑现。 2、加强对多重耐药菌医院感染防控措施的落实多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科、医务科、护理部及医院感染管理科人员共同协作才能完成。我院多重耐药菌医院
11、感染管理制度及流程首先是微生物室检测出病源菌，向院感科和感染患者所在科室反响检验结果；临床科室接到通知单后，在晨会时向全科医护人员通报，以防止耐药菌交叉传播；主管医师第一时间下“接触隔离的长期医嘱，填报多重耐药菌感染病例通知单一式两份，科主任，护士长签名后交院感科一份，科室留存一份，如为医院感染病例应同时上报医院感染报告卡；护士在执行医嘱后，应在病历夹张贴蓝色隔离标记，患者安置首选单间，医护人员 9应相对固定，接触病人前后严格执行标准预防，认真做好手卫生工作，加强对保洁人员、家属及陪护人员的宣教，限制探视及人员出入；加强诊疗环境的卫生管理，诊疗用品专人专用，室内物表、设施设备每班进行清洁和擦拭消毒，患者
