1、呼吸系统病例呼吸系统病例 病例摘要病例摘要-现病史现病史 患儿，男，患儿，男，1岁岁7个月，主因个月，主因“咳嗽，发热咳嗽，发热7天天”入院于入院于2005-2-1。患儿于入院前患儿于入院前7天出现发热、咳嗽、体温最高达天出现发热、咳嗽、体温最高达40，伴咳嗽，为阵发性连声咳嗽，咽部有痰，伴咳嗽，为阵发性连声咳嗽，咽部有痰，不易咳出，偶有喘息，无抽搐，无声音嘶哑。初不易咳出，偶有喘息，无抽搐，无声音嘶哑。初无呼吸困难，无呼吸困难，入院前入院前3天因高热不退至我院门诊就诊，以呼吸天因高热不退至我院门诊就诊，以呼吸道感染给予阿奇霉素道感染给予阿奇霉素3天治疗，不见效，仍发热天治疗，不见效，仍发热不
2、退，且呼吸道症状加重，咳嗽，出现气短。不退，且呼吸道症状加重，咳嗽，出现气短。入院前入院前1天门诊拍胸片示肺炎，查血象不高，今天门诊拍胸片示肺炎，查血象不高，今病情又加重，出现呼吸困难为进一步诊治收入院。病情又加重，出现呼吸困难为进一步诊治收入院。病例摘要病例摘要个人史及家族史个人史及家族史 足月顺产足月顺产，生后无窒息生后无窒息，新生儿期体健新生儿期体健，生长发育与同龄儿童相当生长发育与同龄儿童相当。家族史中无反复咳喘史家族史中无反复咳喘史。既往无反复呼吸道感染和喘息病既往无反复呼吸道感染和喘息病史史。病例摘要病例摘要体格检查体格检查 体温体温39，呼吸，呼吸50/min，心率，心率170/
3、min，神志清楚，精神反应弱，呼吸促，神志清楚，精神反应弱，呼吸促，左上臂可见卡介苗瘢痕左上臂可见卡介苗瘢痕1枚，有鼻翼煽动，枚，有鼻翼煽动，口唇稍绀，口周发青，咽充血，可见多量口唇稍绀，口周发青，咽充血，可见多量粘稠分泌物，气管居中，可见三凹征，胸粘稠分泌物，气管居中，可见三凹征，胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双侧叩清音，廓对称，双侧呼吸运动一致，双侧叩清音，呼吸音粗，双肺可闻及中小水泡音，心音呼吸音粗，双肺可闻及中小水泡音，心音稍钝，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，稍钝，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝肋下肝肋下3cm，剑下，剑下1.5cm，质中，边钝。，质中，边钝。四肢、神经系统查体无异
4、常。四肢、神经系统查体无异常。病例摘要病例摘要辅助检查（辅助检查（1）血常规：白细胞血常规：白细胞 10.4109/L,中性粒中性粒细胞细胞0.278淋巴细胞淋巴细胞0.651，红细胞、血，红细胞、血红蛋白、血小板均正常。红蛋白、血小板均正常。血沉、血沉、C反应蛋白均正常。反应蛋白均正常。血气分析：低氧血症。血气分析：低氧血症。痰培养无致病菌；血培养阴性不支持细菌痰培养无致病菌；血培养阴性不支持细菌性肺炎。性肺炎。PPD试验阴性，试验阴性，病例摘要病例摘要辅助检查（辅助检查（2）心脏彩超：心脏结构及功能正常。心脏彩超：心脏结构及功能正常。IgE正常，过敏原筛查试验阴性。正常，过敏原筛查试验阴性
5、。胸片：发病第胸片：发病第7天时，双肺纹理增多，左侧天时，双肺纹理增多，左侧上下肺叶内带可见大片阴影，左肺门著明；上下肺叶内带可见大片阴影，左肺门著明；发病第发病第11天复查显示左上肺、左下肺致密天复查显示左上肺、左下肺致密影较前加重。影较前加重。咽部分泌物腺病毒咽部分泌物腺病毒PCR测定：阳性。测定：阳性。病例摘要病例摘要治疗经过治疗经过(1)入院后给予吸氧、抗病毒和氨溴索化痰处理。入院后给予吸氧、抗病毒和氨溴索化痰处理。入院后第入院后第2天患儿病情不见缓解吸氧下血气天患儿病情不见缓解吸氧下血气分析仍提示低氧血症，呼吸困难，心率增快分析仍提示低氧血症，呼吸困难，心率增快（160/min），肝
6、肋下），肝肋下4cm，剑下，剑下3cm.予毛花苷予毛花苷C及血管活性药物等强心治疗。患及血管活性药物等强心治疗。患儿呼吸困难有所缓解，但仍发热持续。儿呼吸困难有所缓解，但仍发热持续。入院第入院第3天予丙球静脉滴注支持治疗天予丙球静脉滴注支持治疗3天、天、干扰素治疗干扰素治疗5天。天。病例摘要病例摘要治疗经过治疗经过(2)患儿于入院后第患儿于入院后第6天体温开始下降、咳嗽减天体温开始下降、咳嗽减轻，呼吸困难缓解，肝脏回缩。轻，呼吸困难缓解，肝脏回缩。患儿于入院第患儿于入院第7天体温降至正常，但肺内仍天体温降至正常，但肺内仍有少许罗音。有少许罗音。入院第入院第9天复查胸部天复查胸部X线显示肺炎有吸
7、收，线显示肺炎有吸收，但左上肺可见斑片阴影。但左上肺可见斑片阴影。住院住院10天，病情平稳出院。天，病情平稳出院。病例分析病例分析病例特点病例特点 以发热、咳嗽为主要表现，用抗生素疗效不佳，以发热、咳嗽为主要表现，用抗生素疗效不佳，并且病情加重。并且病情加重。呼吸呼吸50/min，心率，心率170/min，精神反应弱，精神反应弱，呼吸促，有鼻翼煽动，口唇稍绀，口周发青，咽呼吸促，有鼻翼煽动，口唇稍绀，口周发青，咽充血，可见三凹征，胸廓对称，双侧呼吸音粗，充血，可见三凹征，胸廓对称，双侧呼吸音粗，双肺可闻及中小水泡音，心音稍钝，律齐，各瓣双肺可闻及中小水泡音，心音稍钝，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
8、腹软，肝肋下膜区未闻及杂音。腹软，肝肋下3cm，剑下，剑下1.5cm，质中，边钝。，质中，边钝。血象不高，入院后查血象不高，入院后查CRP不高。不高。病例分析病例分析临床诊断临床诊断 患儿病史患儿病史7天天，以发热起病以发热起病，高热持高热持续续，咳嗽明显考虑为急性下呼吸道感咳嗽明显考虑为急性下呼吸道感染；染；胸部胸部X线显示实变影线显示实变影，因此肺炎诊断因此肺炎诊断成立成立。病例分析病例分析病原体分析病原体分析 肺炎在婴幼儿时期可由细菌肺炎在婴幼儿时期可由细菌、病毒病毒、支原支原体感染引起体感染引起。常见的细菌为肺炎链球菌常见的细菌为肺炎链球菌、嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌、卡他莫拉菌卡他莫拉
9、菌。病原分析：用抗生素无效病原分析：用抗生素无效，无全身中毒症无全身中毒症状应考虑为病毒感染状应考虑为病毒感染、支原体感染；因其支原体感染；因其年龄小年龄小，支原体感染很少见支原体感染很少见。主要考虑病毒性病原主要考虑病毒性病原。包括呼吸道合胞病毒包括呼吸道合胞病毒、腺病毒腺病毒、流感病毒流感病毒、副流感等副流感等，合胞病毒性肺炎合胞病毒性肺炎多发生于冬春季多发生于冬春季，可有发可有发热热、咳嗽咳嗽，呼吸困难呼吸困难，肺内喘鸣音肺内喘鸣音，但一但一般病情在般病情在1周左右见好周左右见好，高热不退的少见高热不退的少见。本患儿在病程本患儿在病程7天病情加重天病情加重，高热不退高热不退，出出现呼吸困
10、难现呼吸困难、心率快心率快，肝大的表现肝大的表现，有心有心力衰竭的存在力衰竭的存在，与呼吸道合胞病毒性肺炎与呼吸道合胞病毒性肺炎的特点不符；胸部的特点不符；胸部X线片有大片实变影也与线片有大片实变影也与呼吸道合胞病毒的特点不符；呼吸道合胞病毒的特点不符；病例分析病例分析病原体分析病原体分析 病例分析病例分析病原体诊断病原体诊断 流感流感、副流感副流感多流行于冬季的寒冷季节多流行于冬季的寒冷季节，多有流感多有流感、副流感的接触史副流感的接触史，婴幼儿可引婴幼儿可引起肺炎起肺炎，高热不退高热不退，但一般高热但一般高热1周左右的周左右的少见少见。病例分析病例分析病原体分析病原体分析 腺病毒肺炎腺病毒
11、肺炎可引起小儿重症肺炎可引起小儿重症肺炎，多高热多高热持续持续，我国早期的病例证实腺病毒肺炎可我国早期的病例证实腺病毒肺炎可合并心力衰竭合并心力衰竭、呼吸衰竭呼吸衰竭，甚至合并心肌甚至合并心肌炎炎、脑炎或中毒性脑病脑炎或中毒性脑病，而腺病毒肺炎的而腺病毒肺炎的并发症多发生在并发症多发生在7-8天天。本例患儿于病程的第本例患儿于病程的第7天病情加重天病情加重，出现心出现心力衰竭力衰竭。高热持续不退血象不高均符合腺高热持续不退血象不高均符合腺病毒肺炎的特点病毒肺炎的特点。建议查呼吸道分泌物的病毒抗原和病毒的建议查呼吸道分泌物的病毒抗原和病毒的PCR检测检测。病例分析病例分析腺病毒肺炎腺病毒肺炎 咽
12、部分泌物腺病毒的咽部分泌物腺病毒的PCR阳性，进一步测阳性，进一步测序为腺病毒序为腺病毒7型。因此腺病毒性肺炎诊断成型。因此腺病毒性肺炎诊断成立。立。腺病毒性肺炎发病早期多为持续发热，并腺病毒性肺炎发病早期多为持续发热，并无肺部表现，难于早期识别。并且由于病无肺部表现，难于早期识别。并且由于病毒抗原的检测敏感性不高，而病毒的分离毒抗原的检测敏感性不高，而病毒的分离有一定困难，同时病毒的有一定困难，同时病毒的PCR检测在临床检测在临床难于开展，导致病毒病原常规诊断的困难。难于开展，导致病毒病原常规诊断的困难。病例分析病例分析腺病毒肺炎腺病毒肺炎 腺病毒性肺炎是小儿时期最严重的肺炎之腺病毒性肺炎是
13、小儿时期最严重的肺炎之一，文献报道严重的腺病毒性肺炎可引起一，文献报道严重的腺病毒性肺炎可引起肺外受累，如脑炎、肝损害、心肌炎或心肺外受累，如脑炎、肝损害、心肌炎或心肌损害，也可合并结膜炎。肌损害，也可合并结膜炎。腺病毒性肺炎常可合并心力衰竭、呼吸衰腺病毒性肺炎常可合并心力衰竭、呼吸衰竭，甚至可合并心肌炎、脑炎或中毒性脑竭，甚至可合并心肌炎、脑炎或中毒性脑病，病，重症均为重症均为3型、型、7型所致。型所致。病例分析病例分析腺病毒肺炎流行病学腺病毒肺炎流行病学 我们报道的我们报道的12例腺病毒性肺炎均有心力衰竭例腺病毒性肺炎均有心力衰竭6例例有呼吸衰竭，有呼吸衰竭，2例有中毒性脑病，例有中毒性脑
14、病，6例合并中毒性例合并中毒性肝炎。肝炎。在北京地区在北京地区20世纪五六十年代腺病毒性肺炎曾有世纪五六十年代腺病毒性肺炎曾有过大流行，死亡率高为其特点。过大流行，死亡率高为其特点。腺病毒性肺炎是一组很有特色的肺炎，很易于与腺病毒性肺炎是一组很有特色的肺炎，很易于与其他病原肺炎相鉴别。其他病原肺炎相鉴别。首先高热时间长，入院初的血象和首先高热时间长，入院初的血象和CRP不高，对不高，对抗生素无反应容易排除细菌性肺炎。抗生素无反应容易排除细菌性肺炎。因其发病年龄多在因其发病年龄多在2岁以内，肺内多闻及喘鸣音，岁以内，肺内多闻及喘鸣音，应与应与RSV肺炎鉴别。肺炎鉴别。RSV肺炎肺炎多为低热或无热
15、，胸部多为低热或无热，胸部X线片有肺过度线片有肺过度通气，但表现为大片影的病例少，多在病程的通气，但表现为大片影的病例少，多在病程的7-8天恢复，天恢复，而而腺病毒性肺炎腺病毒性肺炎多高热持续，病程的多高热持续，病程的7-8天时病天时病情可进一步加重，出现并发症。情可进一步加重，出现并发症。国外也有文献病毒国外也有文献病毒RSV感染的患儿病死率感染的患儿病死率（2.8%）远较腺病毒性肺炎的死亡率（）远较腺病毒性肺炎的死亡率（25%）低。低。病例分析病例分析腺病毒肺炎腺病毒肺炎 病例分析病例分析腺病毒肺炎病理腺病毒肺炎病理 腺病毒性肺炎的病理特点为坏死性肺炎和腺病毒性肺炎的病理特点为坏死性肺炎和
16、支气管炎，细支气管的管腔内充满大量的支气管炎，细支气管的管腔内充满大量的炎症渗出物，以及管腔内坏死物质阻塞。炎症渗出物，以及管腔内坏死物质阻塞。可见上皮细胞的核内包涵体，也无多核巨可见上皮细胞的核内包涵体，也无多核巨细胞的形成。细胞的形成。病例分析病例分析腺病毒肺炎临床腺病毒肺炎临床 临床表现为起病急，高热持续，临床表现为起病急，高热持续，39以上。以上。病初即可有咳嗽，发病病初即可有咳嗽，发病4-6天，病情加重，可出天，病情加重，可出现鼻翼煽动、三凹征、发绀、喘憋。发病现鼻翼煽动、三凹征、发绀、喘憋。发病4-6天天可听到罗音。因此，非流行季节，病初无识别依可听到罗音。因此，非流行季节，病初无识别依据。据。轻症一般在轻症一般在7-11天体温骤降其他症状也较快消天体温骤降其他症状也较快消失。失。肺部阴影需要肺部阴影需要2-6周才能吸收。周才能吸收。重症于病程的重症于病程的5-6天以后病情加重，病程天以后病情加重，病程7-8天天易出现并发症。肺部为大片实变影。易出现并发症。肺部为大片实变影。流行时死亡大多发生在病程的流行时死亡大多发生在病程的10-15天。天。病例分析病例分析腺病毒肺炎诊断
