1、如何处理急诊心律失常如何处理急诊心律失常 急诊心律失常的识别急诊心律失常的识别 识别是哪一种心律失常识别是哪一种心律失常 但并非仅仅是心电图的识别但并非仅仅是心电图的识别 急诊心律失常的识别急诊心律失常的识别 识别有无血流动力学障碍识别有无血流动力学障碍 意识不清？意识不清？低血压？休克？低血压？休克？心肌缺血症状？心肌缺血症状？急性心衰？急性心衰？急诊心律失常的识别急诊心律失常的识别 识别是否伴有器质性心脏病？识别是否伴有器质性心脏病？识别是否存在心肌缺血或心功能不全？识别是否存在心肌缺血或心功能不全？急诊心律失常的识别急诊心律失常的识别 识别是否存在诱发因素识别是否存在诱发因素 电解质紊乱
2、？低血钾？电解质紊乱？低血钾？血气和酸碱平衡紊乱？血气和酸碱平衡紊乱？医源性因素？（致心律失常的药物，医源性因素？（致心律失常的药物，致长致长QT的因素等）的因素等）急性心律失常诊治的特点急性心律失常诊治的特点 情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检。边询问边抢救体检。边询问边抢救 病史采集和体检要突出重点：病史采集和体检要突出重点：既往有无心脏病？既往有无心脏病？既往有无类似发作？既往有无类似发作？本次发作的时间？本次发作的时间？体检集中于判定有无血流动力学障碍：血体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰压，意识，胸痛，心衰 急性
3、处理一个重要原则急性处理一个重要原则 有无血流动力学障碍有无血流动力学障碍 有血流动力学障碍有血流动力学障碍 判断时间短，在某些情况下不需过判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程分苛求完美的诊断流程 治疗措施要快，对快速心律失常治疗措施要快，对快速心律失常 多采用电复律多采用电复律 急性处理一个重要原则急性处理一个重要原则 有无血流动力学障碍有无血流动力学障碍 无或轻度血流动力学障碍无或轻度血流动力学障碍 有充分时间进行较为详细的诊断，有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法可采用多种方法 处理余地较大，可选措施较多处理余地较大，可选措施较多 急诊心律失常的处理急诊心律失常的处
4、理 风险与效益之比风险与效益之比 对危及生命的心律失常：对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益多考虑对患者的主要效益维持生命维持生命 采用较为积极的措施采用较为积极的措施 对相对稳定的心律失常：对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性多考虑风险，用药的安全性 治疗过分积极，有时会欲速治疗过分积极，有时会欲速 不达或弄巧成拙不达或弄巧成拙 急诊心律失常的处理急诊心律失常的处理 存在治疗矛盾存在治疗矛盾 急诊处理时经常遇到的情况。如急诊处理时经常遇到的情况。如 平时心动过缓，发生快速房颤平时心动过缓，发生快速房颤 心律失常时血压低，需要用胺碘酮心律失常时血压低，需要用胺碘酮 需要用抗心
5、律失常药，存在心衰需要用抗心律失常药，存在心衰 处理原则：首先顾及处理原则：首先顾及主要矛盾主要矛盾 方面方面，即当前对患者危害较大，即当前对患者危害较大 的方面的方面 基础疾病和诱因处理基础疾病和诱因处理 与心律失常处理的关系与心律失常处理的关系 凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理恰当的时候进行处理 急诊情况下，最重要的是判断有无心肌急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等 要根据心律失常的危急程度和基础疾病要根据心律失常的危急程度和基础疾病处理的策略，决定处理的顺序处理的策略，决定处理
6、的顺序 心律失常本身的处理心律失常本身的处理 终止心律失常：终止心律失常：本身可造成非常严重的血流动力学本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤，无脉搏室速障碍，如室颤，无脉搏室速 有些心律失常没有可寻找的病因，有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止是使其终止 心律失常本身的处理心律失常本身的处理 改善血流动力学状态：改善血流动力学状态：快速心律失常不容易立刻终止，但快速心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速减慢心室率可使病人情况
7、好转，如快速房颤、房扑房颤、房扑 心动过缓的处理心动过缓的处理 有关急诊室性心律失常处理的指南有关急诊室性心律失常处理的指南 有关抗心律失常药物在急诊应用的指南：有关抗心律失常药物在急诊应用的指南：2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 2010AHA心肺复苏指南心肺复苏指南 2010ESR心肺复苏指南心肺复苏指南 2010ESC房颤处理指南房颤处理指南 2011AHA房颤指南更新房颤指南更新 2008胺碘酮应用指南胺碘酮应用指南 2004ACC/AHA心肌梗死治疗指南，心肌梗死治疗指南，2005年年ESC急性心衰指南等
8、相应急性心衰指南等相应章节章节 我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南：我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南：2001年抗心律失常药物治疗建议年抗心律失常药物治疗建议 2008年胺碘酮抗心律失常临床应用指南年胺碘酮抗心律失常临床应用指南 获得性长获得性长QT间期综合征的防治建议间期综合征的防治建议 2010年房颤治疗专家共识年房颤治疗专家共识 急性心动过速的处理急性心动过速的处理 规整窄规整窄QRS心动过速心动过速 不规整窄不规整窄QRS心动过速心动过速 规整宽规整宽QRS心动过速心动过速 不规整宽不规整宽QRS心动过速心动过速 室颤和无脉搏室速室颤和无脉搏室速 血流动力学稳定的规整窄血流动力学
9、稳定的规整窄QRS心动过速心动过速 窦性心动过速窦性心动过速 房性心动过速（包括慢性持续性）房性心动过速（包括慢性持续性）AVNRT AVRT PJRT(包括伴差传和束支传导阻滞）包括伴差传和束支传导阻滞）窦性心动过速窦性心动过速 窦性心动过速可以超过窦性心动过速可以超过150次次/分，甚至达分，甚至达200次次/分，无法识别分，无法识别P波，易被误为室上速波，易被误为室上速 有逐渐加快和减慢的特征有逐渐加快和减慢的特征 一般由原因，如心衰，发热等一般由原因，如心衰，发热等 若原因未除，一般不可强行减慢心率若原因未除，一般不可强行减慢心率 强行减慢心率可带来不利后果强行减慢心率可带来不利后果
10、室上性心动过速室上性心动过速 迷走神经刺激迷走神经刺激 药物：腺苷：可以终止某些心律失常药物：腺苷：可以终止某些心律失常（AVNRT,AVRT），不能终止者（如房速），不能终止者（如房速）可明确诊断。可明确诊断。非二氢吡啶类钙拮抗剂：不能用于预激和心衰非二氢吡啶类钙拮抗剂：不能用于预激和心衰 -阻滞剂：我国有美托洛尔，艾司洛尔。不能阻滞剂：我国有美托洛尔，艾司洛尔。不能用于预激和心衰。用于预激和心衰。普罗帕酮：指南中没有，我国使用广泛普罗帕酮：指南中没有，我国使用广泛 其他抗心律失常药：效果不好，副作用大其他抗心律失常药：效果不好，副作用大 食管心房调搏食管心房调搏 窄窄QRS心动过速药物用法
11、心动过速药物用法 药物药物 起始剂量起始剂量 推注速度推注速度 无效间隔无效间隔 再次用药再次用药 最大剂量最大剂量 腺苷腺苷 6mg 快快 1-2分钟分钟 12mg 12mg 维拉帕米维拉帕米 2.5-5mg 1-2分钟分钟 15-30 5mg 20-30mg 地尔硫卓地尔硫卓 0.25mg/kg 1-2分钟分钟 15分钟分钟 0.35mg/kg 可静脉维持可静脉维持 普罗帕酮普罗帕酮 35-70mg 5分钟分钟 10分钟分钟 35-30mg 210mg 急性心动过速的处理急性心动过速的处理 规整窄规整窄QRS心动过速心动过速 不规整窄不规整窄QRS心动过速心动过速 规整宽规整宽QRS心动过
12、速心动过速 不规整宽不规整宽QRS心动过速心动过速 室颤和无脉搏室速室颤和无脉搏室速 心房颤动（包括伴差传，伴束支阻滞）心房颤动（包括伴差传，伴束支阻滞）心房扑动伴不规则传导（包括伴差传，心房扑动伴不规则传导（包括伴差传，伴束支阻滞）伴束支阻滞）房性心动过速伴不规整传导（包括伴差房性心动过速伴不规整传导（包括伴差传，伴束支阻滞）传，伴束支阻滞）血流动力学稳定的不规整窄血流动力学稳定的不规整窄QRS心动过速心动过速 房颤的分类 新发现的房颤新发现的房颤 阵发性房颤阵发性房颤1 1，3 3 （能自行终止）（能自行终止）持续性房颤持续性房颤3（不不能自行终止，能自行终止，7天）天）永久性房颤永久性房
13、颤2 房颤的房颤的“3P3P”分分类类 Paroxysmal AF Persistent AF Permanent AF 1 持续时间持续时间77天，绝大多数天，绝大多数241年年 房颤长期处理：自然进程和处理房颤长期处理：自然进程和处理 ESC房颤指南处理流程房颤指南处理流程 急性的室率和节律的控制急性的室率和节律的控制 急诊处理的目的：急诊处理的目的：1.1.防止血栓防止血栓-栓塞事件栓塞事件 2.2.迅速改善心脏的功能迅速改善心脏的功能 3.3.改善患者的症状改善患者的症状 根据症状确定房颤治疗策略根据症状确定房颤治疗策略 1.1.考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严重考虑恢复患者的窦
14、性节律（对于症状比较严重的患者）的患者）2.2.紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）急诊房颤的血栓栓塞预防急诊房颤的血栓栓塞预防 预防房颤患者的血栓栓塞并发症必须提到预防房颤患者的血栓栓塞并发症必须提到急诊处理的日程急诊处理的日程 考虑复律时考虑复律时 使用有可能复律的抗心律失常药控制使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）室率（如胺碘酮）有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者 房颤合并血栓栓塞的危险因素房颤合并血栓栓塞的危险因素 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 非瓣膜性心脏病（非瓣膜性心脏病（CHADS2评分评分）充血性心衰
15、（充血性心衰（CHF）1分分 高血压（高血压（Hypertension）1分分 年龄年龄 75 岁（岁（Age）1分分 糖尿病（糖尿病（DM）1分分 既往卒中或既往卒中或TIA（Stroke）2分分 28 Score Stroke rate 0 1.9(1.2-3.0)1 2.8(2.0-3.8)2 4.0(3.1-5.1)3 5.9(4.6-7.3)4 8.5(6.3-11.1)5 12.5(8.2-17.5)6 18.2(10.5-17.4)高危高危 中危中危 低危低危 Gage et al.JAMA 2001;285:2864-2870.房颤与卒中：房颤与卒中：危险分层危险分层 评分越高
16、，血栓栓评分越高，血栓栓塞的危险愈大塞的危险愈大 不同危险分层的患不同危险分层的患者处理不同者处理不同 低危患者可给予阿低危患者可给予阿司匹林，或不用药司匹林，或不用药 中高危患者需使用中高危患者需使用华法林华法林 引自引自2011年年8月欧洲心脏病大会的发言月欧洲心脏病大会的发言 中国不同危险的急诊房颤患者抗凝治疗情况中国不同危险的急诊房颤患者抗凝治疗情况 3组患者华组患者华法林使用法林使用情况情况 急重症房颤患者的抗凝治疗情况急重症房颤患者的抗凝治疗情况不容乐观不容乐观 预防房颤患者的血栓栓塞并发症预防房颤患者的血栓栓塞并发症已经提到了急诊处理的日程已经提到了急诊处理的日程 ESC2010房颤指南房颤指南 节律控制还是室率控制节律控制还是室率控制 ESC2010房颤指南房颤指南 心房颤动的症状心房颤动的症状EHRA分级分级 I级：无症状级：无症状 II级：轻度症状；日常活级：轻度症状；日常活动不受影响动不受影响 III级：严重症状；日常活级：严重症状；日常活动受限动受限 IV级：“致残症状”；不级：“致残症状”；不能进行任何日常活动能进行任何日常活动 ESC2010房颤指南房颤指南
