1、急诊病人危险分层与评估技巧急诊病人危险分层与评估技巧 急诊医疗安全考量急诊医疗安全考量 急诊病人数量明显，ACEP调查，1993年-2003年病人流量增加27%；与此同时，急诊科数量下降了22%北京协和医院急诊科：146人次/日（2000），增加269人次/日（2007）；292人次/日（2008）危重症数量也明显增加：114例/月（2004）；235例/月（2007）急诊临床研究需要急诊临床研究需要 危重症标准？Case Mix 急诊临床管理需要急诊临床管理需要 病人管理、分流（分诊，Triage）一、背景一、背景 分诊（分诊（Triage）Triage来自于法语Trier 起源于战争时期伤
2、员捡诊 现代分诊缘于病人流增加 拿破仑首席外科医师拿破仑首席外科医师 Baron DJ LarreyBaron DJ Larrey（17661766-18421842）分诊首要目标分诊首要目标 决定谁应该最先被接诊；考虑病人能等候多长时间?分诊第分诊第2目标目标 不仅是给病人排序，而是分流病人不仅是给病人排序，而是分流病人 病人在合适的时间去合适的区域获得合适的病人在合适的时间去合适的区域获得合适的医疗资源医疗资源 要考虑到安置好病人需要哪些急诊要考虑到安置好病人需要哪些急诊医疗资源医疗资源“分诊”系统“分诊”系统 “导医”（“导医”（Traffic Director）02年后已经不再应用年后
3、已经不再应用 抽查分诊（抽查分诊（Spot-check Triage）用于病人流量少的医院用于病人流量少的医院 现代分诊系统现代分诊系统 急诊护士分诊每一个病人急诊护士分诊每一个病人 决定病人就诊的优先秩序决定病人就诊的优先秩序 2-5min内完成内完成 优先秩序的依据优先秩序的依据 二、病人危险分层二、病人危险分层 现代急诊病人病情分级现代急诊病人病情分级 二级二级 三级三级（69%）四级四级（12%）五级五级（3%）Emergent Emergent Life-threatening Resuscitation Non-emergent Urgent Emergent Emergent N
4、onurgent Urgent Urgent Nonurgent Less urgent Nonurgent 五级系统及其意义五级系统及其意义 系统系统 国家国家 分级分级 意义意义 澳大利亚标准（澳大利亚标准（ATS）澳大利亚澳大利亚 新西兰新西兰 1.Resuscitation 2.Emergency 3.Urgent 4.Semi-urgent 5.Nonurgent Level 1-0 min Level 2-10 min Level 3-30 min Level 4-60 min Level 5-120 min 曼切斯特标准曼切斯特标准 英格兰英格兰 苏格兰苏格兰 1.Immedia
5、te（Red）2.Very urgent（Orange）3.Urgent（Yellow）4.Standard（Green）5.Nonurgent（Blue）Level 1-0 min Level 2-10 min Level 3-60 min Level 4-120 min Level 5-240 min 加拿大标准（加拿大标准（CTAS）加拿大加拿大 1.Resuscitation 2.Emergency 3.Urgent 4.Less urgent 5.Nonurgent Level 1-0 min Level 2-15 min Level 3-30 min Level 4-60 min
6、Level 5-120 min BWH 分级（分级（1999）Emergent:1%需要紧急评估和处理需要紧急评估和处理 Urgent:65%能耐受在急诊候诊室等候一段时间能耐受在急诊候诊室等候一段时间 需要尽快处理，但几个小时的不处理不会对生命或肢需要尽快处理，但几个小时的不处理不会对生命或肢体构成危险（体构成危险（ENA）Non-urgent:35%病情轻微，在病情轻微，在6小时内处理即可小时内处理即可 时间不是主要问题（时间不是主要问题（ENA）Gao 1993 台北急诊病人分级台北急诊病人分级 第第1优先：有生命危险，需立即急救者；优先：有生命危险，需立即急救者；第第2优先：不需立即急
7、救，但病况严重者；优先：不需立即急救，但病况严重者；第第3优先：病况稳定，但需治疗者；优先：病况稳定，但需治疗者；第第4优先：病情轻微或可至门诊治疗者。优先：病情轻微或可至门诊治疗者。协和医院急诊病人分级标准协和医院急诊病人分级标准 类别类别 定义定义 意义意义 类（危急）生命体征不稳定，须立刻进行抢救治疗 心跳呼吸骤停；有或紧急需要气管插管 休克；昏迷（GCS9）；惊厥；复合伤 急救车转来明确心梗；血糖60 mg/dL 立即安排病人进入抢救室 类（危重）生命体征不稳定，有潜在生命危险状态 内脏性胸痛，气促，含服NTG不缓解；ECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫，非COPD病人SaO290%；活动
8、性出血 立即监护重要生命体征，安排病人优先诊（10分钟）类（紧急）生命体征稳定，有状态变差的危险 如急性哮喘，血压、脉搏稳定；剧烈腹痛 安排急诊流水优先诊治（30分钟）类（普通）有急诊情况但病情稳定 安排急诊流水顺序就诊（2小时内）护士每30分钟评估候诊病人病情。除非病情变化，否则候诊时间较长 V类（非急诊）病人的医疗问题不属于真正的急诊范畴.可在其他医疗场所包括社区医院、门诊等解决。如慢性背痛、月经不调、慢性皮科情况、更换敷料等 病人无需急诊处理.如要求在急诊处理，可等待就诊 传统病情分级方法局限性传统病情分级方法局限性 可重复性差（可重复性差（Interrater&Intrarater）9
9、8年一研究显示：分诊年一研究显示：分诊5个标准病人，个标准病人，6周后再周后再次分诊，仅次分诊，仅24%护士前后一致护士前后一致 可操作性差：取决于医院制度和分诊人员可操作性差：取决于医院制度和分诊人员 在拥挤的急诊科分诊不充分很可能会对在拥挤的急诊科分诊不充分很可能会对病人造成严重的伤害病人造成严重的伤害 Wuerz:Ann Emerg Med Oct 1998 三、病情危险分层方法三、病情危险分层方法ESI ESI：Emergency Severity Index-急诊危重指数急诊危重指数 ESI 研究始于上世纪九十年代后期美国哈佛大学-BWH 是急诊病人病情评估的工具 ESI 分级：le
10、vel 1（最重）-level 5（最少的医疗资源）现在已经发展到第四版：The ESI V4 有很高的间信度和实用性 现在在欧美的许多急诊科广泛应用 也是急诊研究的重要工具也是急诊研究的重要工具 ESI研究先驱研究先驱 Richard C.Wuerz,MD（1960-2000）ESI流程流程 Patient Dying?Shouldnt wait?How many resources?12NoneOneManyYesYesNoNo54Vital Signs？Consider3NoABCDESI流程：流程：STEP A Patient Dying?1YesA气管插管病人气管插管病人/无呼吸无呼
11、吸/无脉搏病人无脉搏病人 急性意识改变病人；无反应病人急性意识改变病人；无反应病人 需要采取挽救生命干预措施病人需要采取挽救生命干预措施病人 ESI挽救生命干预措施挽救生命干预措施 不属于不属于ESI挽救生命措施挽救生命措施 气道/呼吸 BMV通气支持 气管插管 外科气道 急诊CPAP 急诊BiPAP 氧疗：鼻导管吸氧 非重复呼吸式面罩吸氧 电生理措施 除颤 心脏电转复 体外起搏 心电监护 临床操作 张力性气胸胸腔穿刺 开胸手术 心包填塞心包穿刺 骨髓腔内输液通路建立 ECG 实验室检查 超声检查 创伤腹部超声筛查 稳定血流动力学措施 容量复苏 输血稳定血流动力学 控制大出血 建立静脉通路 生
12、理盐水封管 药物 纳络酮 50%葡萄糖 多巴胺 阿托品 腺苷 阿司匹林 硝酸甘油 抗生素 肝素 止痛剂 受体激动剂 ESI Level 1实例实例 心脏骤停 呼吸停止 严重呼吸窘迫，SpO2 90%创伤病人，无反应 药物过量（呼吸30次/分无有有否是30次/分红色红色：紧急处理紧急处理差意识状态意识状态好黄色黄色：延迟处理延迟处理表达不恰当回答恰当红色红色：紧急处理紧急处理如果有足够资源如果有足够资源才考虑给予急救才考虑给予急救急诊病人评估技巧急诊病人评估技巧 掌握科学临床决策方法 模式识别法模式识别法-Pattern recognition 假设演绎法假设演绎法-“Rule-using”algorithm 运用规则方法运用规则方法-Hypothetico-deducitve 事件驱动法事件驱动法-Naturalistic Event driven PUMCH
