1、2016.01.16 2016.01.16 胡蓉胡蓉 一丶意识障碍评定的目的一丶意识障碍评定的目的 1丶发现或排除局灶性神经系统异常，如颅脑损伤丶颅内肿瘤丶 脑 出血等疾病 2丶动态观察颅内疾病的变化。3丶查找假性脑膜炎的证据。4丶确定意识水平和神经系统的功能状况。二丶意识障碍的类型二丶意识障碍的类型(一一)丶意识障碍的分类及症状表现；丶意识障碍的分类及症状表现；1丶觉醒度改变；丶觉醒度改变；嗜睡：嗜睡：（1）睡眠时间过度延长；（2）呼唤或推动患者时，可唤醒丶能正确交谈及执行指令，但停止刺激后很快再次入睡;（3）对周围实物表现淡漠，对环境识别能力较差；（4）各种生理反射存在，但较迟缓。1 1丶
2、觉醒度改变丶觉醒度改变 昏睡：昏睡：（1）给予较强刺激时方可有短暂的意识清醒；（2）当刺激减弱后很快进入睡眠状态；昏迷：昏迷：浅昏迷：浅昏迷：（1）意识丧失，给予疼痛刺激后，出现回避动作和痛苦表情；（2）吞咽丶咳嗽丶角膜和瞳孔对光反射存在，睁眼反应消失或偶见。1 1丶觉醒度改变丶觉醒度改变 中度昏迷中度昏迷:（1）意识丧失，对外界一般刺激无反映，强烈疼痛刺激 时可见防御反射活动；（2）角膜丶瞳孔对光反射均减弱，呼吸节奏紊乱，可以见周期性呼吸或中枢性过度换气，大小便潴留或失禁。深度昏迷：深度昏迷：（1）对任何刺激均无反映，全身肌肉松弛；（2）各种深浅反射均消失，眼球固定，瞳孔散大，生命体征变换明
3、显，呼吸不规则，大小便失禁。2 2丶意识内容改变丶意识内容改变 意识模糊：意识模糊：（1）注意力减退，定向障碍为最早外在表现，情感淡漠，随意活动减少 （2）言语不连贯，思睡，对声丶光丶疼痛等刺激能表现为有目的的简单动作反应。2 2丶意识内容改变丶意识内容改变 谵妄状态：谵妄状态：（1）对客观环境的认识能力及反应能力均有下降；（2）注意力涣散丶定向力障碍，语言增多，思维不连贯，多伴有觉醒-睡眠周期紊乱；（3）因错觉丶幻觉而表现紧张恐惧和兴奋不安，大喊大叫甚至有攻击行为；（4）病情呈波动性。白天轻，夜间重。3 3丶意识范围改变特殊类型丶意识范围改变特殊类型 朦胧状态：朦胧状态：（1）意识范围缩小，
4、伴有意识清晰度降低，对很窄范围内有各种刺激能够感知，并做出反应；（2）常有定向力障碍，可有片断错幻觉丶妄想，偶有攻击行为。3 3丶意识范围改变特殊类型丶意识范围改变特殊类型 漫游性自动症：漫游性自动症：（1）不具有幻觉丶妄想丶情绪改变为特点；（2）表现无目的的丶与所处环境不相适应丶甚至无意义动作。3 3丶意识范围改变特殊类型丶意识范围改变特殊类型 最低意识状态：最低意识状态：（1）意识内容严重损害，意识清晰度明显降低；（2）存在微弱而肯定的对自身和环境刺激的认知；（3）有自发的睁眼和觉醒-睡眠周期。3 3丶意识范围改变特殊类型丶意识范围改变特殊类型 去大脑皮质状态：去大脑皮质状态：（1）双眼凝
5、视或无目的的活动，呼之不应，无自发言语，貌似清醒，实无意识，存在紊乱的觉醒失眠周期，保留原始的反射活动，偶有无意识哭或自发性强笑；（2）四肢腱反射亢进，大小便失禁，腺体分泌亢进，身体姿势为双前臂内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直。3 3丶意识范围改变特殊类型丶意识范围改变特殊类型 植物状态：植物状态：（1）有睡眠觉醒周期，完全没有自我意识和环境意识；（2）对自身和外界认知功能完全丧失，有自发性或反射性睁眼，偶可发现视觉追踪，有反射性惊觉和自发无意义哭笑。3 3丶意识范围改变特殊类型丶意识范围改变特殊类型 运动不能缄默症：运动不能缄默症：（1）意识障碍可有可无，缄默不语；（2）四肢缺乏自主运动，能睁
6、眼但眼球固定，面无表情，大小便失禁。3 3丶意识范围改变特殊类型丶意识范围改变特殊类型 闭锁综合征：闭锁综合征：（1）神志清楚，不能张口及言语；（2）面无表情，吞咽反射消失，四肢瘫痪，能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。三丶护理评估和观察要点三丶护理评估和观察要点 1丶评估患者疾病诊断丶病变部位丶生命体征丶服用药物情况丶基本状态；2丶评估阳性体征，肢体运动，语言能力等；3丶意识障碍的类型及症状表现。四丶意识障碍的评定方法四丶意识障碍的评定方法 1丶护士至患床旁，从床尾角度观察，患者是安静卧床还是在活动中；（1）正在运动的患者：查看患者注意力丶定向力丶语言丶行动情况，判断患者意识内容的改变
7、；（2）安静卧床患者：轻声呼唤患者丶查看是否能唤醒丶睁眼丶询问患者简单的问题，查看患者的反应及回答的正确性。四丶意识障碍的评定方法四丶意识障碍的评定方法 2丶不能应答的患者，采取给予疼痛刺激的方法进行评定，压迫胸骨和眶上切迹或颞颌关节，或使用叩诊锤柄压迫甲床，观察患者的面部表情及肢体活动的反应。3丶根据观察情况，判断意识障碍类型及程度，并与前期情况进行对比，出现变化需通知医生。五丶护理思维提示五丶护理思维提示 1丶护士要了解患者原有的意识状态丶阳性体征，避免做出错误判断。2丶采取推动或刺激患者等方式时，注意掌握动作轻重程度，避免对患者造成损伤。3丶创造良好的意识评定环境，避免任何不良因素的干扰
8、，避免过多家属影响检查的客观性。五丶护理思维提示五丶护理思维提示 4丶病室保持安静丶温湿度适宜丶光线不宜过强。5丶对于神经外科患者意识的观察要连续丶动态，以做出准确的判断。6丶对于意识障碍逐渐加重的患者，应及时通知医生，遵医嘱给予处理，以免延误患者病情 五丶护理思维提示五丶护理思维提示 7丶护士熟练掌握神经外科常见的意识障碍的表现，如脑外伤后硬膜外血肿的典型意识变化为；昏迷-清醒-再昏迷，中脑及后颅凹病变的患者要重点观察意识的变化。8丶患者意识常伴随着瞳孔的变化，因此在观察意识变化时也要注意观察患者瞳孔的变化。语言障碍的评定语言障碍的评定 一丶语言障碍评定的目的一丶语言障碍评定的目的 1丶帮助
9、进行定位诊断，观察疾病的变化发展。2丶协助护士建立与患者有效的沟通方法。二丶语言障碍的分类及症状表现二丶语言障碍的分类及症状表现 失语：失语：1 1丶运动性失语（丶运动性失语（BrocaBroca失语或表达性失失语或表达性失语）：语）：（1）患者能够理解他人语言及书面文字，但言语产生困难或不能言语或用词错误，或不能说出连贯的句子而呈电报式语言；（2）患者常用构音障碍。二丶语言障碍的分类及症状表二丶语言障碍的分类及症状表 2 2丶感觉性失语（丶感觉性失语（WernickeWernicke失语或接受性失语或接受性失语）：失语）：（1）患者听力正常，不能理解他人和自己的语言，不能对他人提问或指令做出
10、正确反应；（2）患者自己言语流利，但用词错误或零乱，缺乏逻辑性，难以让人理解。二丶语言障碍的分类及症状表二丶语言障碍的分类及症状表 3 3丶命名性失语（名词性失语）：丶命名性失语（名词性失语）：（1）患者对语言的理解能力正常，自发言语和言语复述较流利，但对物体的命名发生障碍；（2）能够叙述某物的性状和用途，也能对他人称呼该物品名称的对错做出正确判断，但自己不能正确说出该物名称。言语中虚词较多，但缺乏有意义的名词及动词等实词。二丶语言障碍的分类及症状表二丶语言障碍的分类及症状表 4 4丶混合性失语：丶混合性失语：患者同时患有运动及感觉性失语，听不懂也难以表发自己的意愿，读写困难。二丶语言障碍的分
11、类及症状表二丶语言障碍的分类及症状表 5 5丶失读症：丶失读症：患者不能识别书面文字，不能理解文字意义。6 6丶失写症：丶失写症：患者手部运动功能正常，但丧失书写的能力，或写出的内容存在词汇丶语义和语法方面的错误 二丶语言障碍的分类及症状表二丶语言障碍的分类及症状表 构音障碍：构音障碍：1 1丶痉挛性：丶痉挛性：说话含糊不清，患者很难张嘴。2 2丶锥体外系性：丶锥体外系性：单一声调，没有韵律，一句话突然开始，突然结束。3 3丶小脑性：丶小脑性：像醉酒一样含糊而不能连续的韵律，有时像教堂内唱诗语言（每个音节的重音都一样）二丶语言障碍的分类及症状表二丶语言障碍的分类及症状表 4 4丶下运动神经元：
12、丶下运动神经元：（1）腭：鼻音的语言，像患感冒一样。（2）舌肌：语言失真，特别发特丶丝丶得时更明显。（3）面肌：发笔丶皮丶母和星时最困难。5 5丶肌无力：丶肌无力：当患者数数时可以证明存在肌肉疲劳现象 三丶护理评估和观察要点三丶护理评估和观察要点 1丶评估患者意识丶病情丶主动配合能力，有无运动丶感觉障碍。2丶评估患者是否存在口腔疾病。3丶评估患者的文化水平，左利手还是右利手。三丶护理评估和观察要点三丶护理评估和观察要点 4丶评估患者的第一语言。5丶评估患者文化程度和受教育水平丶家庭背景丶性格特征。6丶护士要了解语言障碍的类型及症状表现。四丶语言障碍的评定方法四丶语言障碍的评定方法 1丶语言理解
13、能力：（1）听：发布简单的指令，如睁眼丶闭眼丶握拳等指令，让患者配合动作；是非问题选择，患者可以使用点头丶闭眼等反应，进行是非问题的回答；左右定向指令，如伸出你的左手等指令让患者执行；发布复杂的指令，如让患者指地板然后再指天花板。（2）阅读：护士朗读单字丶单词和单句，出示卡片，让患者找出朗诵的单字丶单词丶单句，并执行书面命令。四丶语言障碍的评定方法四丶语言障碍的评定方法 2丶语言表达能力：（1）说:采取交流性语言（与患者对话）丶描述性语言（让患者看图说话）丶复述语言（让患者跟读）丶自发语言（计数丶叙述经历）丶命名物体丶唱歌丶解释单词或成语的意义等方法。（2）写：听写单词丶句子，让患者造句和抄写
14、词丶句等。四丶语言障碍的评定方法四丶语言障碍的评定方法 3丶构音功能：在与患者的交流过程中，仔细听患者语言的节律丶音调是否正常，让患者重复较为复杂的句子，仔细听其语言节律丶吐字丶发音情况，寻找哪些发音的最困难。4丶综合检查结果，评定语言障碍的类型。五丶护理思维提示五丶护理思维提示 1丶评定前护士需向患者及家属说明目的丶方法丶时间以取得配合。2丶语言障碍从患者出采集病史较为困难，可以向家属进行询问。3丶护士在语言评定的过程中要保持病房安静，避免环境干扰。五丶护理思维提示五丶护理思维提示 4丶护士与患者交流时，注意语速丶语调丶语言清晰，注意患者情绪的变化。5丶注意观察患者回答问题的能力，语言表达是否完整，是否可以进行自然交流。五丶护理思维提示五丶护理思维提示 6丶注意观察患者说话的语速和节奏，语言反应是否得当，是否有困难说出想说的话，是否有自编自造的语句。7丶在测试患者阅读和书写的能力前，了解患者有无视力障碍。
