1、病例讨论病例讨论 丽水市人民医院麻醉科丽水市人民医院麻醉科 徐巧敏徐巧敏 患者，男性，患者，男性，5656岁岁 主诉：间断下腹部疼痛主诉：间断下腹部疼痛1 1月余，停止排气、月余，停止排气、排便排便2 2天，下腹部持续剧烈疼痛并进行性加天，下腹部持续剧烈疼痛并进行性加重重8 8小时小时 既往：既往：3030年前年前肾移植肾移植手术，术后规律口服激素及手术，术后规律口服激素及免疫抑制剂免疫抑制剂 高血压高血压5 5年，口服美托洛尔年，口服美托洛尔12.5mg Bid12.5mg Bid控制，平素控制，平素血压控制在血压控制在110110 130/60130/6080mmHg80mmHg。查体：查
2、体：T 37.5T 37.5CC，P 150 P 150 次次/分，分，R 40 R 40 次次/分，分，BP BP 90/40mmHg;90/40mmHg;全腹压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊鼓音，肠鸣音全腹压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊鼓音，肠鸣音弱。弱。术前诊断：急性弥漫性腹膜炎、（下）消化道穿术前诊断：急性弥漫性腹膜炎、（下）消化道穿孔？孔？感染性休克、肾移植术后、高血压病。感染性休克、肾移植术后、高血压病。拟行急诊剖腹探查术。拟行急诊剖腹探查术。腹腹 部部CT:CT:气腹，腹腔积液。腹腔穿刺可见暗红色气腹，腹腔积液。腹腔穿刺可见暗红色血性液体。血性液体。血生化：血生化：WBC8.4X10VLW
3、BC8.4X10VL，NE73.3%NE73.3%，PLT PLT 86X109/L,Hb 84g/L86X109/L,Hb 84g/L,Cr 128Umol/L,Alb 15g/L,Cr 128Umol/L,Alb 15g/L,PT 13.1s,APTT 37.8s,INR 1.37PT 13.1s,APTT 37.8s,INR 1.37，pH 7.29pH 7.29，PaCOPaCO2 2 43mmHg,PaO43mmHg,PaO2 2102mmHg102mmHg，Lac4.Lac4.5mmol/L5mmol/L。问问 题题 术前评估？术前评估？下消化道穿孔下消化道穿孔8 8小时小时 急性
4、弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 体温高，血压低，心率快，呼吸频率增快体温高，血压低，心率快，呼吸频率增快 感染中感染中毒性休克。毒性休克。肠梗阻肠梗阻 严重的容量不足和电解质紊乱。严重的容量不足和电解质紊乱。问问 题题 还需要哪些化验和检查？还需要哪些化验和检查？血型化验及备血血型化验及备血 血气分析血气分析 评估意识状态、呼吸、外周循环情况。评估意识状态、呼吸、外周循环情况。听诊两侧呼吸音，听诊两侧呼吸音，双肺底湿啰音提示肺感染或左双肺底湿啰音提示肺感染或左心衰心衰 问问 题题 还需要了解哪些病史？还需要了解哪些病史？诊治经过诊治经过 禁饮禁食禁饮禁食 术前尿量和神志变化情况，液体复苏情况，血
5、管术前尿量和神志变化情况，液体复苏情况，血管活性药物的使用情况。活性药物的使用情况。既往有无心脏病史，既往有无心脏病史，了解目前心功能情况。了解目前心功能情况。了解患者肾移植的时间，肾移植术后肾功能变化了解患者肾移植的时间，肾移植术后肾功能变化及每日尿量，是否存及每日尿量，是否存 在肾性贫血等合并症，近两在肾性贫血等合并症，近两日是否有少尿的情况。日是否有少尿的情况。患者有无意识变化。患者有无意识变化。问问 题题 需要哪些术前准备？需要哪些术前准备？建立通畅的外周静脉通路建立通畅的外周静脉通路 积极补液特别是胶体液，积极补液特别是胶体液，进行进行早期液体复苏治疗早期液体复苏治疗。早期液体复苏的
6、目标是：早期液体复苏的目标是：CVP8CVP812mmHg12mmHg MAP65mmHg MAP65mmHg 尿量尿量0.5ml/(kg*h)0.5ml/(kg*h)ScvScv270%270%或或Sv0265%Sv0265%。如单纯液体复苏未能达到上述目标，如单纯液体复苏未能达到上述目标，输注浓缩红细胞至血细胞比容输注浓缩红细胞至血细胞比容30%30%，或者输注多巴酚丁胺。或者输注多巴酚丁胺。常规监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度，实常规监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度，实施有创桡动脉压力监测，并准备进行中心静脉压施有创桡动脉压力监测，并准备进行中心静脉压监测。监测体温。监测。监测体温。
7、血管活性药物：阿托品血管活性药物：阿托品 麻黄碱麻黄碱 去氧肾上腺素去氧肾上腺素 肾上腺素肾上腺素 问问 题题 如何进行麻醉诱导？如何进行麻醉诱导？患者肠梗阻、急性腹膜炎、感染中毒性休克、凝患者肠梗阻、急性腹膜炎、感染中毒性休克、凝血异常、血小板降低，宜直接选择血异常、血小板降低，宜直接选择全身麻醉全身麻醉。患者存在肠梗阻应该采用琥珀胆碱患者存在肠梗阻应该采用琥珀胆碱快速诱导快速诱导。意识不清的患者应该保持气道通畅和正常通气，意识不清的患者应该保持气道通畅和正常通气，备好吸引器，防止患者呕吐误吸。备好吸引器，防止患者呕吐误吸。患者血流动力学不稳定：患者血流动力学不稳定：依托咪酯、氯胺酮或咪依托
8、咪酯、氯胺酮或咪达唑仑达唑仑 注意患者早期心排血量的增加和低蛋白状态使得注意患者早期心排血量的增加和低蛋白状态使得 使用少于正常剂量的麻醉药就可以达到麻醉效果。使用少于正常剂量的麻醉药就可以达到麻醉效果。麻醉诱导的时候最好有麻醉诱导的时候最好有有创动脉压监测有创动脉压监测持续监测持续监测动脉血压的波动，根据血压变化给予或者泵入血动脉血压的波动，根据血压变化给予或者泵入血管活性药物。管活性药物。问问 题题 如何麻醉维持？如何麻醉维持？麻醉维持以麻醉维持以浅麻醉加肌松药为宜浅麻醉加肌松药为宜。麻醉性镇痛药中应该选用麻醉性镇痛药中应该选用对循环影响较小对循环影响较小的药物，例如舒的药物，例如舒芬太尼
9、具有强的镇痛活性，有良好的血流动力学稳定性，芬太尼具有强的镇痛活性，有良好的血流动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供应。可同时保证足够的心肌氧供应。麻醉镇静药物可以选择吸入性麻醉药或者静脉麻醉药，但麻醉镇静药物可以选择吸入性麻醉药或者静脉麻醉药，但是均应该选择是均应该选择对循环影响较小对循环影响较小的药物，同时降低剂量，且的药物，同时降低剂量，且根据术中患者的循环状况调节药物剂量。但是患者存在肠根据术中患者的循环状况调节药物剂量。但是患者存在肠梗阻不宜复合吸入梗阻不宜复合吸入N20N20。术中应监测哪些指标？术中应监测哪些指标？动脉血压监测（动脉血压监测（ABP):ABP):严重感染的患者术
10、中容易出严重感染的患者术中容易出现低血压。现低血压。ABPABP可以评估患者的麻醉深浅、容量状可以评估患者的麻醉深浅、容量状态，而且态，而且MAPMAP是导向性目标治疗的指标之一。是导向性目标治疗的指标之一。Sp02:Sp02:不仅可以提供氧合的定量信息，而且可以作不仅可以提供氧合的定量信息，而且可以作为组织灌注的定性指标，另外氧饱和波形随呼吸为组织灌注的定性指标，另外氧饱和波形随呼吸的变化可以提示患者的变化可以提示患者 处于低容量。处于低容量。中心静脉压监测（中心静脉压监测（CVP):CVP):CVPCVP的变化可以帮助判断的变化可以帮助判断患者的容量状态，而且在需要快速补液的时候也患者的容
11、量状态，而且在需要快速补液的时候也可以提供很好的输液通路。可以提供很好的输液通路。PAPPAP和和PAWP:PAWP:如果患者严重低血压可如果患者严重低血压可 以置人肺动脉以置人肺动脉导管以连续监测肺动脉压、心室充盈压、心排血导管以连续监测肺动脉压、心室充盈压、心排血量和氧输送。量和氧输送。尿量：监测尿量的变化，患者既往做过肾移植手尿量：监测尿量的变化，患者既往做过肾移植手术，感染和术，感染和 肠梗阻引起的相对容量不足容易造成肠梗阻引起的相对容量不足容易造成肾脏灌注不足。肾脏灌注不足。血气分析：监测患者的血红蛋白变化和血气分析：监测患者的血红蛋白变化和 电解质、电解质、酸碱平衡情况。必要时给予
12、输血和纠正电解质失酸碱平衡情况。必要时给予输血和纠正电解质失衡的治疗。衡的治疗。术中是否考虑给予糖皮质激素？术中是否考虑给予糖皮质激素？患者有肾上腺皮质功能不全的危险因素：患者有肾上腺皮质功能不全的危险因素：3030年前肾移植手年前肾移植手术，长期服用激素、免疫术，长期服用激素、免疫 抑制剂，消化道穿孔、感染性休抑制剂，消化道穿孔、感染性休克，依托咪酯诱导，克，依托咪酯诱导，术中应该给予补充糖皮质激素术中应该给予补充糖皮质激素。患者入室以后给予了早期的容量复苏！患者入室以后给予了早期的容量复苏！1000ml1000ml的晶体液，的晶体液，1000ml1000ml的胶体液的胶体液。麻醉诱导药物的
13、选择：依托咪酯麻醉诱导药物的选择：依托咪酯20mg20mg、芬太尼、芬太尼0.2mg0.2mg、罗、罗库溴铵库溴铵50mg50mg。血管升压药物的选择：血管升压药物的选择：去氧肾上腺素：去氧肾上腺素：1 13mg/h3mg/h，多巴，多巴胺：胺：5 510ug/(kg.min)10ug/(kg.min)。血压维持在。血压维持在100100130/40130/40 70mmHg70mmHg。糖皮质激素的考虑：此患者有肾上腺皮质功能不全的危险糖皮质激素的考虑：此患者有肾上腺皮质功能不全的危险因素，术中给予地塞米松因素，术中给予地塞米松10mg10mg，琥珀酸氢化可的松，琥珀酸氢化可的松50mg50
14、mg。1111月月2525日入院当天急诊行全麻下开腹探查术日入院当天急诊行全麻下开腹探查术 术中所见：术中所见：乙状结肠肿瘤乙状结肠肿瘤4cm4cm，侵犯肠壁全层；，侵犯肠壁全层；肿瘤近端穿孔；肿瘤近端穿孔；腹腔内大量粪便样物质。腹腔内大量粪便样物质。乙状结肠切除，直肠封闭，结肠造瘘。乙状结肠切除，直肠封闭，结肠造瘘。术中吸出腹腔液术中吸出腹腔液1500ml1500ml，出血，出血100ml100ml，尿，尿450ml450ml。术中输入：晶体液术中输入：晶体液4050ml4050ml 胶体液胶体液2500ml2500ml 浓缩红细胞浓缩红细胞800ml800ml 血浆血浆400ml400ml。术后患者情况：生命体征平稳，逐渐减少血管活性药物的术后患者情况：生命体征平稳，逐渐减少血管活性药物的使用直至停用，白细胞逐渐恢复正常，肾功能逐渐恢复正使用直至停用，白细胞逐渐恢复正常，肾功能逐渐恢复正 常，常，X X线胸片显示渗出逐渐减少。线胸片显示渗出逐渐减少。谢谢！
