1、感染性心内膜炎 （Infective endocarditis）一、概述 1.定义：微生物感染心脏内膜面，伴赘生物形成。2.赘生物组成：血小板、纤维团块、微生物、炎症细胞。3.部位：瓣膜、间隔缺损、腱索、心壁内膜、A-V瘘、A瘘、主动脉狭窄。4.分类：按病程分急性、亚急性；自体瓣膜、人工瓣膜、静脉药瘾者。二、自体瓣膜心内膜炎 病因：病原微生物：链球菌65、葡萄球菌25、真菌、立克次体、衣原体 急性：金黄色葡萄球菌；肺炎球菌；淋球菌；A族链球菌；流感杆菌 亚急性：草绿色链球菌；D族链球菌（牛链球菌和肠球菌）；表皮葡萄球菌 发病机制 1.亚急性：2/3病例发病与以下因素有关，主要发生于器质性心脏病
2、 A.血流动力学因素 赘生物常见部位：机制：a.高压腔至低压腔高速射流、湍流的下游侧压下降，内膜灌注，如MR心房面，AR心室面，VSD的右室面 b.高速射流冲击中心：如MR左房壁，AR的二尖瓣前叶相关腱索、乳头肌，PDA的肺动脉壁 常见于基础心脏病如心瓣膜病（MV、AV）；先心（VSD、PDA、F4、主动脉狭窄）B.非细菌性血栓性心内膜炎 常见部位：湍流区、瘢痕处、心外因素 定义：当内膜的内皮受损暴露其下结缔组织的胶原纤维，血小板在该处聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节性无菌性赘生物。C.暂时性菌血症：各种感染和细菌寄居的皮肤、粘膜创伤（手术、器械操作）口腔组织创伤草绿色链球菌菌血
3、症 消化道和泌尿生殖系统感染肠球菌、G-杆菌菌血症 皮肤、远离心脏部位感染葡萄球菌菌血症 细菌定居在无菌性赘生物上SBE D.细菌感染无菌性赘生物 发生菌血症频度和循环中细菌数与创伤、感染的严重程度、皮肤粘膜处细菌数有关 细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白能力 草绿色链球菌：粘附力强，为SBE最常见病菌 大肠杆菌：粘附力差，菌血症量多，极少发生SBE 血流动力学非细菌性血栓性心内膜炎 暂时性菌血症细菌感染无菌性赘生物，促使血小板进一步聚集和纤维蛋白沉积，感染赘生物增大；厚的纤维蛋白覆盖在赘生物外，阻止吞噬细胞进入，为其内细菌生存繁殖提供良好的庇护所 2.急性：急性：机制不清楚，主要累及正常瓣膜
4、细菌来源：皮肤、肌肉、骨骼、肺 细菌量多，毒力强，具有高度侵袭性和粘附内膜能力 病理病理 1.肉眼观：形态：小疣状结、菜花状、息肉状 大小：1 mm2阻塞瓣口 临近器官：瓣叶破损、穿孔，腱索断裂，瓣环、心肌脓肿，传导系统，乳头肌，IVS穿孔，化脓性心包炎 2.栓塞：脓肿：A栓塞导致组织器官梗死 细菌性A瘤血栓栓子栓塞动脉壁滋养血管，细菌直接破坏 3.血源性播散：菌血症持续存在心外组织器官形成转移性脓肿 4.免疫系统激活：菌血症持续存在细胞、体液介导的免疫系统引起 脾大 肾小球肾炎（免疫复合物沉积于肾小球基底膜）关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎（可引起皮肤、粘膜体征和心肌炎）四、临床表现 1.症
5、状：潜伏期：2周（暂时性菌血症症状）发热（39）：驰张性低热，午后和晚上高，伴寒战、盗汗 全身不适、乏力、食欲不振、体重、头痛、背痛和肌肉关节痛 急性：暴发性败血症过程 2.体征：杂音：基础心脏病和/或心内膜炎 急性者比SBE更易出现杂音强度和性质变化 贫血HR、C.O变化杂音强度改变 周围体征（可能与微血管炎或微血栓有关）瘀点：锁骨以上皮肤、口腔粘膜、睑结合膜多见 指（趾）甲下线状出血 Roth斑：视网膜卵圆形出血斑，其中心白色（SBE）Osler结节：指（趾）垫出现豌豆大的红或紫色痛性结节（SBE）Janeway损害：手掌和足底处，14cm出血斑（急性）脾大：见于30病程6周者 贫血：感染
6、抑制骨髓 多为轻、中度 五、并发症 1.心脏：心衰最常见：AR(75%)；MR(50%)；TR(19%)；主要由瓣膜关闭不全所致 心肌脓肿：（急性）以瓣周尤其AV环多见，房室和室内传导阻滞 AMI：冠脉栓塞多见，血栓形成，细菌性A瘤少见 化脓性心包炎（急性）心肌炎 2.A栓塞：1535，急性比SBE多见 时间：病程晚期（也可首发症状）或在感染控制后数周至数月发生 部位：脑、心、脾、肾、肠系膜和下肢多见 肢体大动脉（真菌性心内膜炎）LR分流的先心，右心内膜炎时肺栓塞多见 3.细菌性A瘤：35（SBE）受累动脉依次为：近端主动脉，脑，内脏，下肢。病程晚期 深部：无症状 浅部：扪及搏动性肿块 4.转
7、移性脓肿（急性）：肝、脾、骨骼、神经系统 5.神经系统：（1/3）脑栓塞（1/2），大脑中动脉及其分支 脑细菌性A瘤 脑出血（脑栓塞或细菌性A瘤破裂）中毒性脑病 脑脓肿急性尤其金葡球菌 化脓性脑膜炎 6.肾（大多数患者有肾损害）肾A栓塞，肾梗塞 肾小球肾炎（免疫复合物所致）实验室及其它检查实验室及其它检查 1.常规：镜下血尿、蛋白尿 肉眼血尿肾梗死 RBC管型、大量蛋白尿弥漫性肾小球肾炎 正色素正常细胞贫血、WBC、血沉 2.免疫学：高丙种球蛋白血症（25）循环中免疫复合物（80）病程6周：类风湿因子()（50）血清补体弥漫性肾小球肾炎 这些异常在感染治愈后消失 3.血培养 采血时间：SBE未
8、治疗：入院第一天，q1h3次次日无细菌生长，重复3次 已治疗：停药27天后采血 急性：入院3小时内，q1h3次 采血量：10-20ml，分作需氧、厌氧培养 阳性率：近期未接受治疗95以上，90获自入院后第一天标本 3.血培养 培养阳性者培养基应保留至疗程结束 培养阳性者应作药物敏感实验，测定最低抑菌浓度和最低杀菌浓度 4.X-ray：多处小片状浸润影脓毒性肺栓塞 肺瘀血、水肿LHF 主动脉增宽主动脉细菌性A瘤 5.ECG:AMI、AVB、室内阻滞（瓣环尤其主动脉瓣环或室间隔脓肿）6.UCG：经胸50%-75%赘生物可检出 经食道可检查5mm赘生物，敏感性高达95以上；赘生 10mm易栓塞 经治
9、愈后，赘生物可持续；除 非发现原有赘生物增大或新赘生出现，难以诊断复发或再感染 其它：瓣叶、瓣下结构、大血管、心包 七、诊断与鉴别诊断 器质性心脏病患者出现不明原因发热一周器质性心脏病患者出现不明原因发热一周 新出现心脏杂音或原杂音性质发生明显变新出现心脏杂音或原杂音性质发生明显变化化 动脉栓塞症而无原因解释动脉栓塞症而无原因解释 原因不明的心衰原因不明的心衰 心脏手术后持续性发热超过心脏手术后持续性发热超过1周周 诊断标准诊断标准 主要诊断标准：主要诊断标准：两次血培养阳性且病愿菌一样，两次血培养阳性且病愿菌一样，UCG发现赘生物，或新的瓣膜返流发现赘生物，或新的瓣膜返流 次要诊断标准：次要
10、诊断标准：基础心脏病或静脉滥用药史。基础心脏病或静脉滥用药史。发热，发热，T38度。血管现象：栓塞，细菌性动脉瘤，度。血管现象：栓塞，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜淤点以及颅内出血，结膜淤点以及Janeway损害。免疫反应：损害。免疫反应：肾小球肾炎，肾小球肾炎，Osler结节，结节，Roth斑及类风湿因子阳性。斑及类风湿因子阳性。血培养阳性，但不符合主要标准。血培养阳性，但不符合主要标准。UCG发现发现IE，但不符合主要标准但不符合主要标准 诊断条件：诊断条件：两项主要诊断标准两项主要诊断标准 一项主要诊断标准和三项次要诊断标准一项主要诊断标准和三项次要诊断标准 五项次要诊断标准五项次要诊断标
11、准 诊断标准 主要标准主要标准 1 血培养阳性血培养阳性 （1）两次血培养获得同样典型微生物（草绿色链球菌，牛链球菌）；或在无原发病灶下，培养出金黄色葡萄球菌或肠球菌 （2）持续血培养阳性，指在下列情况下找到病原菌 采集的血标本间隔时间12h以上 所有送检的3个或4个或更多的标本中，全部或大部阳性，且第一标本与末个标本间隔至少1h以上 诊断标准 主要标准主要标准 2 心内膜有感染证据心内膜有感染证据 （1）超声心动图检查阳性 在心瓣膜或瓣下结构，或返流血液冲击处，或在置入的人工瓣膜上见有摆动的心内团块，且不能以其他结构变化来解释 心内脓肿 新出现的人工瓣膜移位 （2 2）新出现的瓣膜返流 诊断
12、标准 次要标准次要标准 1 易感易感IE的基础病变（基础心脏病或静脉毒瘾）的基础病变（基础心脏病或静脉毒瘾）2 发热发热3838度度 3 3 血管损害现象血管损害现象 较大动脉栓塞，化脓性肺栓塞，较大动脉栓塞，化脓性肺栓塞，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，JanewayJaneway结结节节 4 4 免疫现象免疫现象 肾小球肾炎，肾小球肾炎，OslerOsler结节，结节，RothRoth斑，斑，类风湿因子阳性类风湿因子阳性 5 5 微生物学证据微生物学证据 血培养阳性但不符合主要标准，血培养阳性但不符合主要标准，或血清学证据符合可致或血清学证据符合可致IE
13、IE的微生物活动性感染的微生物活动性感染 6 6 超声心动图超声心动图 有有IEIE的表现，但未达到主要的表现，但未达到主要标准标准 可疑IE患者的评估 确诊确诊IE的条件的条件 病理学条件病理学条件 1 微生物 在赘生物，发生栓塞的赘生物或心内脓肿中培养或组织学证实有微生物 2 病理条件 赘生物或心内脓肿经组织学证实有活动性心内膜炎 临床条件临床条件 1 符合2项主要条件 2 符合1项主要条件加3项次要条件 3 符合5项次要条件 可疑IE患者的评估 可能可能IE的条件的条件 有IE的表现，但又不符合确诊标准又不能排除 排除排除IE的条件的条件 1 临床表现符合其他疾病的诊断而不是IE 2“I
14、E”临床表现在应用抗生素4天已完全缓解 3 应用抗生素4天，外科手术或活检已无IE的病理证据 右心IE的诊断标准 主要条件主要条件 1 UCG证实TV和或PVPV有赘生物 2 发热和感染征象 次要条件次要条件 1 血培养阳性 2 肺栓塞表现 3 短期内TV或PV区出现杂音 4 缺乏全身栓塞证据 诊断诊断RHIE条件，须符合下列之一条件，须符合下列之一 1 具备2项主要条件 2 具备1项主要条件加3项次要条件 鉴别诊断：亚急性与 急性风湿热 系统性红斑狼仓 左房粘液瘤 淋巴瘤 腹腔感染 T.B.急性与金葡菌、淋球菌、肺炎球菌、G-菌败血症鉴别 八、治疗 1.抗生素应用原则抗生素应用原则:早期应用
15、早期应用 剂量要足剂量要足 长疗程长疗程 杀菌剂联合杀菌剂联合 监测血清杀菌滴度，调整药物剂量监测血清杀菌滴度，调整药物剂量 血清杀菌滴度（血清杀菌滴度（SBT）指的是体外测定患者血清所含药物）指的是体外测定患者血清所含药物杀灭细菌的活性，以杀灭杀灭细菌的活性，以杀灭99。9接种细菌的血清最高稀接种细菌的血清最高稀释度来表示释度来表示 要求抗生素注射后要求抗生素注射后30min达到血清高峰浓度达到血清高峰浓度且且SBT1:81:8，否则应增加剂量，否则应增加剂量 联合静脉用药 病菌不明：急性：金黄色葡萄球菌、链球菌、G-菌 广谱抗生素 SBE：大多数链球菌 2.经验治疗 急性：萘夫西林（新青霉
16、素）氨 苄西林 2g q4h 2g q4h SBE:青霉素或加庆大霉素 3.已知病菌 对青霉素敏感（MIC0.1ug/ml），400万U q6h（草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌）对青霉素过敏万古霉素 15mg/kg/d 对青霉素敏感不确定（0.1ug/mlMIC1.0ug/ml）（I）青霉素400万U q4h庆大霉素160-240mg/d 对青霉素耐药（MIC1.0ug/ml）肠球菌的粪链球菌 青霉素1800万U-2400万U ivgtt或氨苄西林2g q4h庆大霉素160-240mg/d 金葡菌和表葡菌：萘夫西林或苯唑西林2g q4h 对青霉素延迟出现皮疹：头胞噻酚2g q4h或先锋霉素V号 对青霉素、先锋霉素过敏万古霉素 真菌：两性霉素 外科手术的主要指征 1 经抗生素治疗仍发生心瓣膜功能不全并导致中度以上的充血性心衰 2 反复发生内脏器官栓塞 3 未能控制的感染 4 真菌性IE 5 出现严重并发症，内科治疗不可能改善（如AV受累导致房室传导阻滞或束支传导阻滞、室间隔脓肿形成或破裂、腱索或乳头肌断裂、主动脉窦破裂等）6 人工瓣膜IE仍有瓣周漏、瓣膜移位、裂开、梗阻、瓣周或心肌脓肿
