1、Guo Xiaonan 感染相关性血液学异常感染相关性血液学异常 河北医科大学第二医院血液科河北医科大学第二医院血液科 Guo Xiaonan 问题提出问题提出 感染是指微生物在体内存在或侵入正常感染是指微生物在体内存在或侵入正常组织组织,并在体内定植和产生炎性病灶并在体内定植和产生炎性病灶.感染可以引起相关的血液学改变感染可以引起相关的血液学改变,其发生其发生机制十分复杂机制十分复杂.一种感染可引起多种血液病或血液学的一种感染可引起多种血液病或血液学的多样变化多样变化,一种血液学的改变也可能由多一种血液学的改变也可能由多种感染所致种感染所致.Guo Xiaonan 主要内容主要内容 感染相关
2、性贫血感染相关性贫血 感染相关性白细胞异常感染相关性白细胞异常 感染相关性血小板异常感染相关性血小板异常 感染相关性全血细胞减少感染相关性全血细胞减少 感染相关性凝血异常感染相关性凝血异常 感染相关性噬血细胞综合症感染相关性噬血细胞综合症 Guo Xiaonan 感染相关性贫血感染相关性贫血 感染性贫血感染性贫血 许多病原微生物入侵人体后许多病原微生物入侵人体后,在引起炎在引起炎症或感染过程中症或感染过程中,使红细胞生成减少使红细胞生成减少,破坏破坏增加或失血增加或失血,由此产生的贫血称感染性贫由此产生的贫血称感染性贫血血.Guo Xiaonan 感染相关性贫血感染相关性贫血 慢性病性贫血慢性
3、病性贫血（ACDACD）ACDACD是慢性感染或炎症时是慢性感染或炎症时,红细胞生成受红细胞生成受抑抑,病原体及其代谢产物促进单核巨噬细胞病原体及其代谢产物促进单核巨噬细胞系统对红细胞的吞噬作用系统对红细胞的吞噬作用,从而导致红细胞从而导致红细胞破坏过多破坏过多,同时对促红细胞生成素同时对促红细胞生成素(EPO)(EPO)形形成负反馈调节成负反馈调节,所引起的慢性病性贫血所引起的慢性病性贫血.Guo Xiaonan 感染相关性贫血感染相关性贫血 慢性病性贫血慢性病性贫血 伴有慢性感染伴有慢性感染、炎症或肿瘤等基础性疾病炎症或肿瘤等基础性疾病.正常细胞正常色素性贫血或小细胞低色素正常细胞正常色素
4、性贫血或小细胞低色素性贫血性贫血.血清铁及总铁结合力低于正常血清铁及总铁结合力低于正常,转铁蛋白饱转铁蛋白饱和度正常或稍低和度正常或稍低,血清铁蛋白增高血清铁蛋白增高.Guo Xiaonan 感染相关性贫血感染相关性贫血 慢性病性贫血慢性病性贫血 骨髓铁染色显示铁粒幼细胞减少骨髓铁染色显示铁粒幼细胞减少,幼红细胞幼红细胞内铁颗粒减少内铁颗粒减少,巨噬细胞内铁颗粒增多巨噬细胞内铁颗粒增多.排除基础性疾病合并的症状性贫血排除基础性疾病合并的症状性贫血,如肝肾如肝肾功能衰竭所致的贫血功能衰竭所致的贫血,药物引起的骨髓抑制药物引起的骨髓抑制等等.Guo Xiaonan 感染相关性贫血感染相关性贫血 纯
5、红细胞再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）是一种由多种原因引起的骨髓中幼红细是一种由多种原因引起的骨髓中幼红细胞分化增殖障碍胞分化增殖障碍,从而导致严重贫血的疾病从而导致严重贫血的疾病,其共同特点为骨髓单纯红系祖细胞受损导其共同特点为骨髓单纯红系祖细胞受损导致红细胞系统受抑制致红细胞系统受抑制,致使外周血中红细胞致使外周血中红细胞减少减少,网织红细胞极低或缺乏网织红细胞极低或缺乏,而白细胞和血而白细胞和血小板正常小板正常.Guo Xiaonan 感染相关性贫血感染相关性贫血 纯红细胞再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血 感染引起的感染引起的PRCAPRCA报道日渐增多报道日渐增多,
6、多种微多种微生物感染均可以导致红系造血障碍生物感染均可以导致红系造血障碍,如细菌如细菌,病毒病毒,特别是人类微小病毒特别是人类微小病毒B B1919(HPVB(HPVB1919)感染感染可导致可导致PRCAPRCA及一过性再障危象及一过性再障危象(TAC)(TAC).TACTAC是是第一个被证实的第一个被证实的HPVBHPVB1919感染人类的疾病感染人类的疾病.Guo Xiaonan 感染相关性贫血感染相关性贫血 纯红细胞再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血 19811981年年PattisonPattison等首次报道等首次报道6 6例镰状细胞例镰状细胞病患儿感染病患儿感染HPVBHPVB
7、1919而诱发而诱发TACTAC.KyastonKyaston等曾报道等曾报道3838例例PRCAPRCA患者中患者中7 7例与例与HPVBHPVB1919感染有关感染有关.MurrayMurray和和LiesveldLiesveld分别报道分别报道1 1例正常儿童例正常儿童和和1 1例艾滋病患者感染例艾滋病患者感染PVBPVB1919引起造血危引起造血危象象.Guo Xiaonan 感染相关性贫血感染相关性贫血 HPVB19引起引起PRCA致病机制致病机制 在人类有丝分裂活跃的红系祖细胞是在人类有丝分裂活跃的红系祖细胞是HPVB19复制的主要场所复制的主要场所.巨原红细胞是巨原红细胞是HPV
8、B19感染的早期细胞感染的早期细胞学征象学征象,也是也是HPVB19在原红细胞核中复在原红细胞核中复制的细胞病理学结果制的细胞病理学结果.Guo Xiaonan 感染相关性贫血感染相关性贫血 HPVB19引起引起PRCA致病机制致病机制 幼稚红细胞幼稚红细胞P P抗原是抗原是HPVBHPVB1919的细胞受体的细胞受体,它能特异性感染和溶解靶细胞它能特异性感染和溶解靶细胞,导致红细导致红细胞生成的急性自限性造血停滞胞生成的急性自限性造血停滞.细胞免疫功能紊乱及造血细胞过度凋亡细胞免疫功能紊乱及造血细胞过度凋亡也可能在也可能在HPVBHPVB1919致骨髓衰竭的发病机制致骨髓衰竭的发病机制中起重
9、要作用中起重要作用.Guo Xiaonan 感染相关性贫血感染相关性贫血 HPVB19引起引起PRCA致病机制致病机制 P抗原不仅存在于红细胞和幼红细胞抗原不仅存在于红细胞和幼红细胞，亦存在于巨核细胞和胎儿肝细胞亦存在于巨核细胞和胎儿肝细胞.因此因此，骨髓中三系前体细胞均可因骨髓中三系前体细胞均可因HPVB19选选择性抑制而致全血细胞减少择性抑制而致全血细胞减少.Guo Xiaonan 感染相关性贫血感染相关性贫血 纯红细胞再生障碍性贫血的治疗纯红细胞再生障碍性贫血的治疗 预防和控制感染预防和控制感染.多数病例应用肾上腺皮质激素治疗有效多数病例应用肾上腺皮质激素治疗有效.无效者可选用其它免疫抑
10、制剂如无效者可选用其它免疫抑制剂如ATGATG或或ALGALG等治疗等治疗.顽固性病例可采用环孢菌素顽固性病例可采用环孢菌素A A ,EPO,EPO,大剂大剂量甲基强的松龙静脉点滴量甲基强的松龙静脉点滴,血浆置换与淋巴血浆置换与淋巴细胞去除细胞去除,大剂量应用免疫球蛋白可收到一大剂量应用免疫球蛋白可收到一定疗效定疗效.Guo Xiaonan 感染相关性贫血感染相关性贫血 溶血性贫血溶血性贫血 感染相关性溶血性贫血临床上较多见感染相关性溶血性贫血临床上较多见,引引起感染性溶贫的病原菌有溶血性链球菌起感染性溶贫的病原菌有溶血性链球菌、肺炎双球菌肺炎双球菌、葡萄球菌葡萄球菌、脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌
11、、大肠杆菌大肠杆菌、产气夹膜杆菌产气夹膜杆菌、霍乱弧菌霍乱弧菌、疟疟疾疾、肺炎支原体肺炎支原体、EBEB病毒病毒、巨细胞包含体巨细胞包含体病毒病毒、肝炎病毒等肝炎病毒等.Guo Xiaonan 感染相关性贫血感染相关性贫血 溶血性贫血溶血性贫血 石淑文等报道石淑文等报道5050例温抗体型自身免疫性例温抗体型自身免疫性溶血性贫血溶血性贫血（AIHAAIHA）患儿患儿,病前有病毒或病前有病毒或细菌感染细菌感染（特别是呼吸道感染特别是呼吸道感染）者占者占4040%.FeiziFeizi报告肺炎支原体感染时溶血常见报告肺炎支原体感染时溶血常见,其其CoombsCoombs试验阳性率可达试验阳性率可达8
12、383%.Guo Xiaonan 感染相关性贫血感染相关性贫血 溶血性贫血溶血性贫血 粱沫等报告肺炎支原体粱沫等报告肺炎支原体(MP)(MP)感染合并溶感染合并溶血性贫血发生率为血性贫血发生率为3434.2222%,但但 CoombsCoombs试试验阳性率高达验阳性率高达7272.2222%,证实了肺炎支原体证实了肺炎支原体感染后对血液系统的损害感染后对血液系统的损害.LindstromLindstrom等则认为肺炎支原体感染时直等则认为肺炎支原体感染时直接接CoombsCoombs试验阳性常见试验阳性常见,但溶血少见但溶血少见.Guo Xiaonan 感染相关性贫血感染相关性贫血 感染性溶
13、贫的发病机制感染性溶贫的发病机制 病原菌可直接破坏红细胞或红细胞膜病原菌可直接破坏红细胞或红细胞膜，使红细胞形态发生变化使红细胞形态发生变化,被脾脏破坏而发被脾脏破坏而发生溶血生溶血.一些细菌含有蛋白水解酶一些细菌含有蛋白水解酶、能改变红细能改变红细胞膜上蛋白质结构胞膜上蛋白质结构,导致溶血反应导致溶血反应.Guo Xiaonan 感染相关性贫血感染相关性贫血 感染性溶贫的发病机制感染性溶贫的发病机制 病毒可以刺激机体免疫系统产生抗体病毒可以刺激机体免疫系统产生抗体,抗体抗体与红细胞膜上的抗原结合与红细胞膜上的抗原结合,从而破坏自身的从而破坏自身的红细胞引起溶血红细胞引起溶血.肺炎支原体的抗原
14、成分复杂肺炎支原体的抗原成分复杂,其中脂多糖抗其中脂多糖抗原与人的红细胞原与人的红细胞抗原有交叉性抗原有交叉性,病人感染后病人感染后,激活激活B淋巴细胞增殖淋巴细胞增殖,产生特异性和非特异产生特异性和非特异性抗体性抗体.Guo Xiaonan 感染相关性贫血感染相关性贫血 感染性溶贫的治疗感染性溶贫的治疗 治疗的关键在于去除病因治疗原发病治疗的关键在于去除病因治疗原发病,控制控制溶血溶血,尽量避免应用抑制骨髓的药物尽量避免应用抑制骨髓的药物.针对病原菌选用抗细菌针对病原菌选用抗细菌,抗病毒药物的基础抗病毒药物的基础上上,肾上腺皮质激素为首选肾上腺皮质激素为首选.静脉丙种球蛋白可提供中和抗体和免
15、疫保静脉丙种球蛋白可提供中和抗体和免疫保护护,能减轻病情能减轻病情,缩短病程缩短病程,对部分病例有效对部分病例有效.Guo Xiaonan 感染相关性贫血感染相关性贫血 营养性贫血营养性贫血 缺铁性贫血缺铁性贫血(IDA)(IDA)及巨幼细胞性贫血及巨幼细胞性贫血(MA)(MA)大多由铁大多由铁、维生素维生素B B1212和和/或叶酸缺乏或叶酸缺乏所致所致,其摄入量不足其摄入量不足、吸收不良吸收不良、利用障利用障碍碍、需要量增加均可导致该病的发生需要量增加均可导致该病的发生.关于慢性胃炎幽门螺杆菌关于慢性胃炎幽门螺杆菌(HP)(HP)感染与感染与IDAIDA、MAMA关系的研究逐渐增多关系的研
16、究逐渐增多.Guo Xiaonan 感染相关性贫血感染相关性贫血 营养性贫血营养性贫血 近年来近年来,有多个独立的临床研究中心发现有多个独立的临床研究中心发现HPHP感染与较低的血红蛋白和血清铁蛋白水感染与较低的血红蛋白和血清铁蛋白水平有关平有关.ChoeChoe等检测了一组儿童血红蛋白等检测了一组儿童血红蛋白、血清铁血清铁和和HPHP的关系的关系,结果是缺铁性贫血的儿童结果是缺铁性贫血的儿童HPHP感染率显著高于无缺铁性贫血的儿童感染率显著高于无缺铁性贫血的儿童,从从而对单用铁剂治疗而对单用铁剂治疗IDAIDA这一传统方法提出这一传统方法提出了挑战了挑战.Guo Xiaonan 感染相关性贫血感染相关性贫血 营养性贫血营养性贫血 我国学者先后报道我国学者先后报道IDAIDA患者患者HPHP阳性率高达阳性率高达6666%-7878%,并且贫血越严重并且贫血越严重,HP,HP感染率越高感染率越高,也进一步说明也进一步说明HPHP与与IDAIDA的关系之密切的关系之密切.另有研究者发现另有研究者发现HPHP感染引起感染引起MA,MA,抗抗HPHP治疗治疗后贫血得到明显改善后贫血得到明显改善
