1、感染相关重症患者血小感染相关重症患者血小板减少该如何处理？板减少该如何处理？u重症患者血小板减少症（thrombocytopenia，TCP）的定义 u重症患者血小板减少症的机制和危害 u重症患者血小板减少症的治疗 内容内容 重症患者血小板减少症的定义重症患者血小板减少症的定义 定义：重症患者外周血小板计数小于100 109/L（国外定义为小于150 109/L）住院期间血小板减少的发生率：普通患者 20-25%ICU患者：13-44.1%创伤患者：35-41%Chaari A,et al:Thrombocytopenia in critically ill patients:A review
2、 of the literature.Trends in Anaesthesia and Critical Care 2011,1(4):199-202.4.10%7.80%14.60%0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%020215051100血小板最低值计数（x109/L）n=267患者百分比（%）u国外文献报道，在ICU血小板小于100109/L发生率23-41%，血小板小于50109/L发生率10-17%。王兵，王勇强，高红梅，等，中国急救医学，王兵，王勇强，高红梅，等，中国急救医学，2008，28(12)：1072-107
3、6 Fran ois Stephan,Crit Care 1999,3:151158 疾病类型 病例占比 感染 42%多发伤 40%肝硬化脾功能亢进 12%血液病 0.03%妊娠合幵血小板减少 0.02%肝素诱导的血小板减少（HIT）0.01%5 郑州大学人民医院，河南省人民医院中心郑州大学人民医院，河南省人民医院中心ICU.重症监护病房患者血小板重症监护病房患者血小板减少原因分析，临床分析与探讨减少原因分析，临床分析与探讨.2013 年年07 月第月第07 期期 除此以外还有：除此以外还有：DIC、血液病（包括噬血细胞综合征）、恶性肿瘤、肺栓塞、发热伴血、血液病（包括噬血细胞综合征）、恶性肿
4、瘤、肺栓塞、发热伴血小板减少综合征、妊娠合并症、烧伤、小儿败血症、新生儿重度营养不良、新生儿宫内小板减少综合征、妊娠合并症、烧伤、小儿败血症、新生儿重度营养不良、新生儿宫内感染、老年人消化道出血等感染、老年人消化道出血等 广州军区广州总医院科室调研，中华医学会第广州军区广州总医院科室调研，中华医学会第7次全国重症医学大会会议报道次全国重症医学大会会议报道 患者分类 总例数 PLT100109（%）PLT5109 肝移植术后 34 33（97.1）23(67.64)脓毒症 52 24(45.45)21(40.91)创伤 75 57(76)30(40)中暑 24 13(54.17)8(33.33)
5、合计 185 127(68.64)88(47.56)方法：纳入广总ICU 2012年1-10月住院的创伤、脓毒症、肝移植、中暑患者，分析入院时血小板计数减少的发生率 结果：纳入的脓毒症患者有45%出现PLT10w,41%出现PLT100511002150020发生率（%）血小板最低值计数（109/L）n=267出血发生率（%）患者死亡率（%）u国外统计重症血小板减少患者死亡率为38-54%王兵，王勇强，高红梅，等，中国急救医学，王兵，王勇强，高红梅，等，中国急救医学，2008，28(12)：1072-1076 Fran ois Stephan,Crit Care 1999,3:151158 S
6、trauss,Richard MD,Critical care medicine 2002,vol.30,no8,pp.1765-1771(26 ref.)目的：探讨血小板减少症在内科重症监护患者的患病率，危险因素及预后。设计：前瞻性观察研究。环境：一所大学附属医院的12张病床的重症监护病房。患者：所有连续入院的病人与正常血小板计数在入院时以及在13个月内（N=145），重症监护病房逗留 48小时。结果 u血小板计数下降超过30 是ICU患者死亡的独立危险因素 u纠正血小板减少症可减少患者病死率 u血小板降低，严重出血发生率和输血需求均显著增高。血小板计数最低值是唯一的独立出血危险因素 u重症
7、患者血小板减少症（thrombocytopenia，TCP）的定义 u重症患者血小板减少症的机制和危害 u重症患者血小板减少症的处理 内容内容 治疗原发病 纠正内环境 输注血小板 药物处理 丙种球蛋白 糖皮质激素 肝素、乌司他丁 rhTPO（重组人血小板生成素）血小板输注 -减少微小出血的发病率 -降低大量出血的发病率和死亡率 -起效快，迅速提高血小板 弊 输注费用 可能感染血源性疾病 反复输注容易出现同种异体免疫反应，导致输注无效，尤其在ICU中无效输注很常见 STEPHEN,et al.Volume 4 2001 Oncology Special Edition 血小板减少症的治疗措施血小
8、板减少症的治疗措施 血小板制品血小板制品 从全血中获得的血小板浓缩物：富含血小板血浆法（PRP）白膜法（BC）对照研究显示两种制备方法对于储存超过7d的血小板浓缩物在质量上没有差别。但新的研究证据显示，当血小板储存超过7d，BC法制备的浓缩血小板和保存液将影响输注后的血小板活力。单采血小板 使用单采血小板减少了供者的数量，因而具有减少输血传播感染，减少血小板同种异体免疫反应发生率的优势。不红细胞在4保存丌同，血小板应在22保存，因此需要注意不血小板输注相关的细菌感染风险。2012严重脓毒症和感染性休克指南 严重脓毒症患者，血小板计数小于10109，即使没有明显出血，也建议预防性血小板输注；血小
9、板计数小于20109，如有明显出血风险，建议预防性血小板输注；当活动性出血，手术或者侵入性操作时，需要较高的血小板（大于50000/毫升）。（2D）Dellinger RP,Levy MM,Rhodes A,et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock,2012.Intensive Care Med.2013;39(2):165-228.血小板输注的适应症 血小板输注的阈值 没有其他危险因素的骨髓衰竭 10 x109/L 骨髓穿刺
10、和活检 一般丌推荐输注 腰椎穿刺和硬膜外麻醉 50 x109/L 胃镜和活检 50 x109/L 血管内导管插入（Insertion of indwelling endovascular catheters）50 x109/L 支气管活检 50 x109/L 肝脏活检 50 x109/L 开腹检查 50 x109/L 关键部位手术：脑部、眼睛等 100 x109/L 大量输血 50 x109/L 多发伤或中枢神经系统损伤 100 x109/L DIC 无特定阈值，一般50 x109/L 自身免疫性血小板减少 储备以避免危及生命的出血 GUIDELINES FOR THE USE OF PLAT
11、ELET TRANSFUSIONS.British Journal of Haematology,2003,122,1023 STEPHEN,et al.Volume 4 2001 Oncology Special Edition 输注次数 输注无效发生率%Li Wentao,et al.Qingdao Med J,2007;39(5):356,356-356 The Use Of Platelet Transfusions In The Intensive Care Unit and Impact On Platelet Count:A 30,000 Patient Registry Stu
12、dy Blood October 21,2013 vol.122 no.21 1154 一项涉及30000名非癌症ICU患者的血小板输注调查表明，ICU的患者输注血小板没有显著提升其血中血小板的数量。提示ICU患者输注可能不是提升血小板的最佳方法。研究背景：研究背景：ICUICU中中血小板减少症是危重疾病的常见并发症和出血血小板减少症是危重疾病的常见并发症和出血死亡的独立危险因素，然而在死亡的独立危险因素，然而在ICUICU血小板输注带来的血小板输注带来的PLTPLT值增量值增量并不确定。并不确定。目的：研究在非肿瘤成人危重症中血小板输注频率，及血小板输目的：研究在非肿瘤成人危重症中血小板输注
13、频率，及血小板输注对注对PLTPLT值值增量的效果。增量的效果。方法：注册表数据库的分析，包括所有在方法：注册表数据库的分析，包括所有在ICUICU住院期间接受过一住院期间接受过一次或多次血小板输注的次或多次血小板输注的1818岁的患者（加拿大）。没有输注血小岁的患者（加拿大）。没有输注血小板的板的ICUICU患者作为对照。患者作为对照。血小板计数的增量绝对值的计算：使用输血前血小板计数的增量绝对值的计算：使用输血前2424小时之内最接小时之内最接近输血时间的血小板计数、输注之后近输血时间的血小板计数、输注之后4 4-2424小时血小板计数，计小时血小板计数，计算两数差值。算两数差值。2006
14、2006年年4 4月和月和20122012年年1010月之间，月之间，33,22233,222例例ICUICU患者，其中包括患者，其中包括29,51129,511（88.888.8）非癌症患者。）非癌症患者。4,5024,502（15.315.3）在）在ICUICU期间接受期间接受一个或多个血小板输注（一个或多个血小板输注（N=4,690N=4,690）;31.9;31.9为女性，平均年龄为女性，平均年龄6969岁（岁（IQR59IQR59-7777）。以）。以同时期住同时期住ICU的的25,00925,009非输血病人为对照非输血病人为对照组，组，38.138.1为女性，平均年龄为为女性，平
15、均年龄为6565岁（岁（IQR52IQR52-7676）。）。输注前输注前PLTPLT中位数为中位数为878710109 9/L/L（IQR59IQR59-131131）和输注一个单位血）和输注一个单位血小板小板6.76.7小时（小时（IQR5.1IQR5.1-9.89.8）后，）后，PLT PLT 增加的中位数为增加的中位数为212110109 9/L/L（IQR6IQR6-4040）。有）。有277277（25.425.4）的输注的的输注的PLTPLT增加增加5 510109 9/L/L或更或更低。低。ICUICU输注血小板患者中输注血小板患者中562/4,690562/4,690（12.
16、412.4）死亡；）死亡；ICUICU期间期间没有输注血小板中没有输注血小板中2,251/33,0332,251/33,033（6.86.8）死亡。）死亡。在非肿瘤在非肿瘤ICUICU患者，输注血小板是常见的血小板减少症的患者，输注血小板是常见的血小板减少症的治疗治疗方式。中位数是升高方式。中位数是升高2w2w。许多患者输血后血小板计数没有明显的增加。许多患者输血后血小板计数没有明显的增加。需要进一步研究来确定输血的临床效果（对死亡率的影响？）需要进一步研究来确定输血的临床效果（对死亡率的影响？）血小板输注无效（血小板输注无效（refractoriness to platelet transfusionrefractoriness to platelet transfusion,RPT,RPT)：患者：患者接受充足治疗剂量的血小板输注后处于血小板治疗不应性状态，即接受充足治疗剂量的血小板输注后处于血小板治疗不应性状态，即患者循环血液中血小板计数未见有效提高、临床出血表现未见明显患者循环血液中血小板计数未见有效提高、临床出血表现未见明显改善。改善。监控血小板输注结果常用的公式即监控血小板
