1、全面理解全面理解 准确把握准确把握 -慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南 岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 申红连申红连 主任医师主任医师 “百家”慢性乙型肝炎防治指南（共百家”慢性乙型肝炎防治指南（共识）识）1 1 中国慢性乙型肝炎防治指南（中国慢性乙型肝炎防治指南（20052005）2 2 美国肝病学（美国肝病学（AASLDAASLD）指南（）指南（20072007）3 3 KeeffeKeeffe等专家流程（等专家流程（20082008）4 4 欧洲肝病学（欧洲肝病学（EASLEASL，20092009）5 5 亚太地区肝病学会（亚太地区肝病学会（APASLAPASL，200820
2、08）全球全球HBV流行状况流行状况 WHO and CDC fact sheets,available at www.who.int and www.cdc.gov 世界人口世界人口60亿亿 约约20 亿人具有亿人具有HBV感染的感染的证据证据 3.5 亿人慢性亿人慢性HBV感染感染 每年约每年约100万人死于万人死于HBV感染相感染相关的肝衰竭、肝硬化和肝癌关的肝衰竭、肝硬化和肝癌 全球约全球约1/2人口生活在人口生活在HBV高流行区高流行区 我国乙型肝炎的流行情况我国乙型肝炎的流行情况 2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明：年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明：我国一般人群中我国一般
3、人群中HBsAgHBsAg流行率为流行率为7.18%7.18%（1 14 4岁岁0.96%0.96%）估计约估计约93009300万人为慢性万人为慢性HBVHBV感染感染 其中其中慢性乙肝约慢性乙肝约3 0003 000万万例例 全国每年全国每年死死于与乙肝相关肝病约于与乙肝相关肝病约3030万万例例 全国每年全国每年新发新发乙型肝炎病例约乙型肝炎病例约5050100100万万例例 对于对于HBsAg阳性母亲阳性母亲的新生儿的新生儿，应在出生后应在出生后24h内内尽早注射乙型尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白肝炎免疫球蛋白(HBIG)(最好在最好在出生后出生后12h内内，剂量应剂量应100 IU)，同
4、时在不同部位接种同时在不同部位接种10 g重组重组酵母或酵母或20 g中国仓鼠卵母细胞中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗乙型肝炎疫苗，可显著可显著提高阻断母婴传播的效果提高阻断母婴传播的效果“对对HBsAg阴性母阴性母亲亲 的 新 生 儿 可 用的 新 生 儿 可 用5 g 重 组 酵 母 或重 组 酵 母 或10 g CHO乙型肝乙型肝炎疫苗免疫炎疫苗免疫”新生儿乙肝疫苗免疫新生儿乙肝疫苗免疫 中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志,2005,13:881-891 建议对建议对HBsAg阳性母亲的新生儿阳性母亲的新生儿应用应用HBIG和乙肝疫苗联合免疫和乙肝疫苗联合免疫“Studies sugge
5、ste that breastfeeding by an HBsAg-positive mother does not increase the risk for acquisition of HBV infection in the infant(63).”指南指南：“新生儿在出生新生儿在出生12 h内注射内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后和乙型肝炎疫苗后，可接受可接受HBsAg阳性的母亲哺乳阳性的母亲哺乳。”HBsAg阳性母亲能否喂奶？阳性母亲能否喂奶？Beasley RP,et al.Lancet,1975,2:740-741;WHO MMWR,2005,54(RR-16)接种乙肝疫苗后接种
6、乙肝疫苗后是否需要加强？是否需要加强？“接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续护效果一般至少可持续12年，因此，一般年，因此，一般人群不需要进行抗人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗监测，如抗-HBs10 mIU/mL，可给予加强免疫，可给予加强免疫”中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志,2005,13:881-891 意外暴露后意外暴露后HBV预防预防 已接种过已接种过HBV疫苗，且疫苗，且已知抗已知抗-HBs10mIU/ml者，者，不用特殊处理不用特殊处理 1、未接种过、
7、未接种过HBV疫苗；疫苗；2、虽接种过、虽接种过HBV疫苗，疫苗，但抗但抗-HBs10 mIU/mL；3 3、虽接种过、虽接种过HBVHBV疫苗，但疫苗，但抗抗-HBsHBs水平不详。水平不详。立即注射立即注射HBIG200400IU，并同并同时于不同部位接种一针时于不同部位接种一针HBV疫苗疫苗(20 g)，于于1和和6个月后分别接种个月后分别接种第第2和第和第3针针(各各20 g)。暴露者情况暴露者情况 处理意见处理意见 同时进行乙肝病毒血清检测，根据结果确认是否接种第同时进行乙肝病毒血清检测，根据结果确认是否接种第2 2、3 3针乙肝疫苗。针乙肝疫苗。HBeAg anti-HBe HBV
8、 DNA ALT 肝组织无明显异常肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现肝组织坏死炎症表现 肝组织无明显异常肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症肝组织坏死炎症 慢性慢性HBV感染的自然病程感染的自然病程 免疫耐受免疫耐受 免疫清除免疫清除 非活动或低复制期非活动或低复制期 再活动再活动 活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎 肝硬化肝硬化 HBsAg 活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎 肝硬化肝硬化 Lok ASF.N Engl J Med 2002;346(22):1682 Yim HJ,Lok AS.Hepatology,2006,43:S173-S181（一）（一）慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 （
9、二）（二）乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化 （三）（三）携带者携带者 （四）（四）隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎 临床诊断类型临床诊断类型 慢性乙型肝炎临床诊断名称的建慢性乙型肝炎临床诊断名称的建议议 HBeAg（）（）慢性乙型肝炎（轻、中或重度）慢性乙型肝炎（轻、中或重度）HBeAg（）慢性乙型肝炎（轻、中或重度）（）慢性乙型肝炎（轻、中或重度）乙型肝炎肝硬化临床诊断名称的乙型肝炎肝硬化临床诊断名称的建议建议 乙型肝炎肝硬化，活动性，代偿期乙型肝炎肝硬化，活动性，代偿期 乙型肝炎肝硬化，活动性，失代偿期乙型肝炎肝硬化，活动性，失代偿期 乙型肝炎肝硬化，静止性，代偿期乙型肝炎肝硬化，静止性，
10、代偿期 乙型肝炎肝硬化，静止性，失代偿期乙型肝炎肝硬化，静止性，失代偿期 慢性慢性HBV携带者的诊断条件携带者的诊断条件 慢性慢性HBV携带者携带者：血清：血清HBsAg和和HBV DNA阳性，阳性，HBeAg或抗或抗-HBe阳性，但阳性，但1年内连续随访年内连续随访3次以上，血清次以上，血清ALT和和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清异常。对血清HBV DNA阳性者，应动员阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。相应治疗。非活动性非活动性HBsAg携带者诊断条件携带者诊断条件 非活
11、动性非活动性HBsAg携带者携带者：血清：血清HBsAg阳阳性、性、HBeAg阴性、抗阴性、抗-HBe阳性或阴性，阳性或阴性，HBV DNA检测不到检测不到(PCR法法)或低于最低检测限，或低于最低检测限，1年内连续随访年内连续随访3次以上，次以上，ALT均在正常范围。均在正常范围。肝组织学检查显示：肝组织学检查显示：Knodell 肝炎活动指数肝炎活动指数(HAI)4或其他的半定量计分系统病变轻微。或其他的半定量计分系统病变轻微。隐匿性慢性乙型肝炎的隐匿性慢性乙型肝炎的诊断条件诊断条件 隐匿性隐匿性慢性乙型肝炎：血清慢性乙型肝炎：血清HBsAg阴阴性性，但血清和但血清和（或或）肝组织中肝组织
12、中HBV DNA阳性阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现并有慢性乙型肝炎的临床表现。患患者可伴有血清抗者可伴有血清抗-HBs、抗抗-HBe和和（或或）抗抗-HBc阳性阳性。另约另约20%隐匿性慢性乙型肝隐匿性慢性乙型肝炎患者除炎患者除HBV DNA阳性外阳性外，其余其余HBV血血清学标志均为阴性清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤及非病毒因素引起的肝损伤。最大限度地长期抑制或消除最大限度地长期抑制或消除HBVHBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和阻止疾病进展延缓和阻止疾病进展 减少和防止肝脏失代偿减少和防止肝脏失代偿、肝硬
13、化肝硬化、HCC及及其并发症的发生其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎的总体治疗目标慢性乙型肝炎的总体治疗目标 持续病毒复制是慢性乙肝持续病毒复制是慢性乙肝 病情进展的主要病因病情进展的主要病因 抗病毒治疗的一般适应证抗病毒治疗的一般适应证 HBV DNA105 拷贝拷贝/ml (HBeAg阴性者为阴性者为104 拷贝拷贝/ml)；(1)ALT 2ULN；如用干扰素治疗，如用干扰素治疗，ALT应应10ULN，血总胆红素水平应血总胆红素水平应2ULN；(2)如如ALT 2 ULN，但肝组织学显示但肝组织学显示Knodell HAI 4，或或G
14、2炎症炎症坏死。坏死。具有具有(1)并有并有(2)或或(3)的患者应进行抗病毒治疗的患者应进行抗病毒治疗 抗病毒治疗的一般适应证抗病毒治疗的一般适应证（1）AASLD对对HBeAg阴性阴性CHB患者进行了患者进行了分层：分层：HBV DNA 105 拷贝拷贝/ml，ALT 2ULN，应，应考虑抗病毒治疗；考虑抗病毒治疗；HBV DNA 104105 拷贝拷贝/ml，ALT正常或轻微正常或轻微升高，观察，但若肝活检证实有中升高，观察，但若肝活检证实有中/重度炎症或显著重度炎症或显著肝纤维化，应抗病毒治疗。肝纤维化，应抗病毒治疗。（2）EASL指南：指南：HBeAg（+）和（）和（-）CHB患者治
15、患者治疗指证基线疗指证基线HBV DNA 均是均是10104 4 拷贝拷贝/ml/ml，ALT ALT 高于高于ULNULN可考虑抗病毒治疗。可考虑抗病毒治疗。3 9 12 15 18 21 24 27 30（月）（月）6 基本疗程基本疗程1 1年年 评价疗效评价疗效（至完全应答）（至完全应答）巩固阶段巩固阶段 HBeAg阳性阳性CHB HBeAg阴性阴性CHB HBeAg阳性者至少阳性者至少12月月 HBeAg阴性者至少阴性者至少18月月 监测（化学、血清学标志、监测（化学、血清学标志、HBV DNA）：前）：前3月每月查，此后每月每月查，此后每3月查月查 疗程：完成疗程：完成1年基本疗程后
16、进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段 完全应答最低疗程：完全应答最低疗程：HBeAg阳性阳性CHB者者24月月,HBeAg阴性阴性CHB者者30月月 核苷核苷(酸酸)类似物治疗慢性乙型肝炎的疗程类似物治疗慢性乙型肝炎的疗程 核苷核苷/核苷酸类似物抗病毒治疗核苷酸类似物抗病毒治疗 下列情况需要长期治疗：下列情况需要长期治疗：（1）HBeAg阳性的阳性的CHB患者患者未出现未出现HBeAg/抗抗-HBe血清学转换；血清学转换；（2）HBeAg阴性阴性的的CHB病人；病人；（3）肝硬化患者肝硬化患者；（4）HBV相关相关肝移植肝移植患者。患者。核苷核苷/核苷酸类似物抗病毒治疗核苷酸类似物抗病毒治疗 目前仍推荐单药治疗为主目前仍推荐单药治疗为主 联合用药主要见于：联合用药主要见于：（1 1）LAM或或LdT等治疗失败后，以等治疗失败后，以LAM（或（或LdT）联合）联合ADV（或（或TDF）进行）进行挽救治疗挽救治疗；（2 2）失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化患者的治疗，可用患者的治疗，可用LAM（或（或LdT）联合）联合ADV（或（或TDF）；）；
