1、 慢性肺源性心脏病 （Chronic Cor Pulmonale）西京医院呼吸内科 史皆然 肺心病 本课要求 了解肺心病的概念了解肺心病的概念 熟悉肺心病的发病机理熟悉肺心病的发病机理 掌握肺心病的临床表现掌握肺心病的临床表现 掌握肺心病的诊断掌握肺心病的诊断 掌握肺心病急性加重期的治疗原则掌握肺心病急性加重期的治疗原则 肺心病 概 念 慢性肺原性心脏病慢性肺原性心脏病（简称肺心病简称肺心病）是是 指由肺部指由肺部、胸廓或肺动脉的慢性病变引起胸廓或肺动脉的慢性病变引起 的肺循环阻力增高而导致肺动脉高压的肺循环阻力增高而导致肺动脉高压，进进 而引起右心室肥厚而引起右心室肥厚、扩大扩大，甚或右心衰
2、竭甚或右心衰竭 的一类心脏病的一类心脏病。肺心病 病 因 慢性支气管疾病慢性支气管疾病 肺纤维化和肉芽肿肺纤维化和肉芽肿 肺血管疾病肺血管疾病 胸廓运动障碍性疾病胸廓运动障碍性疾病 肺心病 病因 慢性支气管疾病慢性支气管疾病 慢性支气管炎慢性支气管炎 支气管哮喘支气管哮喘 支气管扩张支气管扩张 肺心病 病因 肺纤维化和肉芽肿肺纤维化和肉芽肿 重症肺结核重症肺结核 尘肺尘肺 弥漫性肺间质纤维化弥漫性肺间质纤维化 放射性肺纤维化放射性肺纤维化 嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿 肺心病 病因 肺血管疾病肺血管疾病 原因不明的肺动脉高压原因不明的肺动脉高压 结节性多动脉炎结节性多动脉炎 多发性肺小动脉栓塞多发
3、性肺小动脉栓塞 肺心病 病因 胸廓运动障碍性疾病胸廓运动障碍性疾病 严重的脊椎后严重的脊椎后、侧凸侧凸 脊椎结核脊椎结核 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 胸膜广泛粘连胸膜广泛粘连 严重胸廓或脊椎畸形严重胸廓或脊椎畸形 神经肌肉疾患神经肌肉疾患 肺心病 发病机理 肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成 肺血管阻力增高肺血管阻力增高 解剖学因素解剖学因素 功能性因素功能性因素 血容量增多和血液粘稠度增加血容量增多和血液粘稠度增加 心脏病变和心功能不全心脏病变和心功能不全 肺心病 发病机理发病机理 心脏病变和心功能不全心脏病变和心功能不全 肺循环阻力肺循环阻力 急性呼吸道急性呼吸道、肺感染肺感染 右心室肥厚
4、右心室肥厚 右心负荷右心负荷 右心失代偿右心失代偿 右心排血量右心排血量 右室收缩终期残余血量右室收缩终期残余血量 舒张末压舒张末压 右心室扩大和右心功能衰竭右心室扩大和右心功能衰竭 肺心病 病理病理改变改变 肺血管病变肺血管病变 心脏病变心脏病变 肺心病 病理病理改变改变 肺血管病变肺血管病变 弹力型肺动脉无显著改变弹力型肺动脉无显著改变 肌型肺动脉有内膜增厚肌型肺动脉有内膜增厚，中膜平滑肌肥厚中膜平滑肌肥厚，外膜胶外膜胶 原纤维增厚原纤维增厚 肺细小动脉改变更显著肺细小动脉改变更显著，有管壁增厚有管壁增厚，管腔狭窄管腔狭窄,内内 弹力膜分裂成数层或断裂弹力膜分裂成数层或断裂 肺心病 病理病
5、理改变改变 心脏病变心脏病变 左左、右心室发生肌性增厚右心室发生肌性增厚，尤其右室肥厚尤其右室肥厚、扩张更扩张更 为突出为突出。显微镜下肌纤维肥大显微镜下肌纤维肥大、萎缩萎缩、变性变性、间质纤维间质纤维 化化，部分病例见小灶性新老坏死的急性变性坏死形态部分病例见小灶性新老坏死的急性变性坏死形态。有的心肌空泡变性有的心肌空泡变性，肌浆凝集和肌细胞溶解形成网状空肌浆凝集和肌细胞溶解形成网状空 架架。大部分心肌坏死患者的心电图检查有大部分心肌坏死患者的心电图检查有STST-T T改变改变，但但 无梗塞图形无梗塞图形。肺心病 病理生理病理生理 呼吸功能变化呼吸功能变化 通气障碍通气障碍 阻塞性通气功能
6、障碍阻塞性通气功能障碍 限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍 气体交换障碍气体交换障碍 动一静脉分流动一静脉分流 弥散功能障碍弥散功能障碍 血流动力学变化血流动力学变化 肺心病 病理病理改变改变 通气障碍通气障碍 阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍 限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍 肺泡过度膨胀破裂肺泡过度膨胀破裂 肺或胸廓扩张受限制肺或胸廓扩张受限制 肺活量肺活量 残气容积和肺总量残气容积和肺总量 肺活量肺活量 吸入气体中的氧浓度吸入气体中的氧浓度 肺泡通气量肺泡通气量 肺泡氧分压肺泡氧分压 肺心病 病理病理改变改变 气体交换障碍气体交换障碍 通气通气/血流比例失调：血流比例失调：由于
7、肺小动脉发生管壁增厚由于肺小动脉发生管壁增厚，管腔变小管腔变小，闭塞闭塞，导导 致肺毛细血管总面积大为缩减致肺毛细血管总面积大为缩减，生理死腔因而增大；生理死腔因而增大；由于严重肺气肿由于严重肺气肿，细支气管阻塞细支气管阻塞，甚或小叶性肺不甚或小叶性肺不 张使部分肺泡通气量减少或完全丧失通气功能张使部分肺泡通气量减少或完全丧失通气功能，若病变若病变 区肺血流正常区肺血流正常，即可发生动一静脉分流即可发生动一静脉分流，导致低氧血症导致低氧血症。弥散功能障碍：弥散功能障碍：由于肺纤维化由于肺纤维化、肺血管壁增厚和部分血管栓塞等肺血管壁增厚和部分血管栓塞等，都都 可使肺泡总面积减少可使肺泡总面积减少
8、，肺泡肺泡-毛细血管膜增厚毛细血管膜增厚，造成弥造成弥 散功能障碍散功能障碍，导致缺氧导致缺氧。肺心病 病理病理改变改变 血流动力学变化血流动力学变化 肺毛细血管数量和总面积大为肺毛细血管数量和总面积大为 缺氧和呼吸性酸中毒使肺小动脉痉挛收缩缺氧和呼吸性酸中毒使肺小动脉痉挛收缩 血流阻力血流阻力 肺动脉高压肺动脉高压 肺心病 临床表现临床表现 症状及体征症状及体征 肺、心功能代偿期肺、心功能代偿期 肺、心功能失代偿期（急性加重期）肺、心功能失代偿期（急性加重期）呼吸衰竭呼吸衰竭 心力衰竭心力衰竭 肺心病 临床表现临床表现 肺、心功能代偿期肺、心功能代偿期 此期主要为原发病慢阻肺的表现此期主要为
9、原发病慢阻肺的表现。症状症状有慢性咳嗽有慢性咳嗽、咳痰咳痰、气喘气喘、气促明显气促明显、乏力和劳动乏力和劳动 时耐力下降时耐力下降、活动后感心悸活动后感心悸。体征体征以肺气肿体征为主以肺气肿体征为主，包括包括:视诊视诊:桶状胸桶状胸 触诊触诊:呼吸运动减弱呼吸运动减弱、语颤减弱语颤减弱 叩诊叩诊:肺部呈过清音肺部呈过清音、肝浊音界下降肝浊音界下降，心浊音界缩小心浊音界缩小，甚至消失甚至消失.听诊听诊:呼吸音减弱呼吸音减弱、肺底部可有干肺底部可有干、湿性罗音湿性罗音，心音遥远心音遥远。但肺但肺 动脉瓣区可有第二心音亢进动脉瓣区可有第二心音亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音或三尖瓣区出现收缩期杂音或 剑
10、突下有心脏收缩期搏动剑突下有心脏收缩期搏动。部分病例可见轻度颈静脉怒张部分病例可见轻度颈静脉怒张 但静脉压无明显增高但静脉压无明显增高。肺心病 临床表现临床表现 肺、心功能失代偿期肺、心功能失代偿期 呼吸衰竭呼吸衰竭 呼吸衰竭常先表现为缺氧为主的症状呼吸衰竭常先表现为缺氧为主的症状，进一步发生缺进一步发生缺 氧和二氧化碳潴留氧和二氧化碳潴留。缺氧的主要症状是气短缺氧的主要症状是气短、胸闷胸闷、心悸心悸、头痛等头痛等，当当PaPa0 02 2低于低于5 53333kPakPa（4040mmHgmmHg）时时，可出现明显可出现明显 紫绀紫绀。严重缺氧可引起脑的损伤严重缺氧可引起脑的损伤，表现为谵妄
11、表现为谵妄、抽搐抽搐、甚甚 至昏迷至昏迷。二氧化碳潴留早期可无症状二氧化碳潴留早期可无症状，当当PaCOPaCO2 2超过超过8 8kPakPa （6060mmHgmmHg）或急剧上升时或急剧上升时，症状就较明显症状就较明显。最初出现头痛最初出现头痛、头胀、多汗、失眠等。重者发生肺性脑病。头胀、多汗、失眠等。重者发生肺性脑病。肺心病 临床表现临床表现 肺、心功能失代偿期肺、心功能失代偿期 心力衰竭心力衰竭 以右心衰竭为主以右心衰竭为主。症状症状有心悸有心悸，心率增快心率增快。呼吸困难和紫绀进一步加重呼吸困难和紫绀进一步加重，上腹胀痛上腹胀痛、食欲不振食欲不振，少尿少尿。体征体征有颈静脉明显怒张
12、有颈静脉明显怒张，肝大伴有压痛肝大伴有压痛，肝颈静脉回流肝颈静脉回流 阳性阳性，可出现腹水可出现腹水，下肢有明显浮肿下肢有明显浮肿。在胸骨左缘第在胸骨左缘第4 4、5 5 肋间隙可听到收缩期杂音肋间隙可听到收缩期杂音，严重者可出现舒张期奔马律严重者可出现舒张期奔马律。可出现各种心律失常可出现各种心律失常，特别是房性心律失常特别是房性心律失常，少数患者可少数患者可 出现急性肺水肿或全心衰竭出现急性肺水肿或全心衰竭。肺心病 临床表现临床表现 实验室及其它检查实验室及其它检查 血液检查血液检查 X X线检查线检查 心电图检查心电图检查 心电向量图检查心电向量图检查 超声心动图检查超声心动图检查 血气
13、分析血气分析 肺心病 临床表现临床表现 血液检查血液检查 红细胞计数和血红蛋白常增高红细胞计数和血红蛋白常增高 红细胞压积正常或偏高红细胞压积正常或偏高 全血粘度和血浆粘度常增加全血粘度和血浆粘度常增加 红细胞电泳时间延长红细胞电泳时间延长 合并呼吸道感染时白细胞计数和中性粒细胞增加合并呼吸道感染时白细胞计数和中性粒细胞增加 部分患者可有肝部分患者可有肝、肾功能异常肾功能异常，如谷丙转氨酶和尿素氮如谷丙转氨酶和尿素氮 或肌酐增高或肌酐增高 随病情不同阶段和酸碱平衡变化电解质可出现异常如随病情不同阶段和酸碱平衡变化电解质可出现异常如:高高 钾钾、低钾低钾、低氯低氯、低钠低钠、低钙低钙、低镁等变化
14、低镁等变化。肺心病 临床表现临床表现 X X线检查线检查 除肺除肺、胸基础疾病及急性感染特征外胸基础疾病及急性感染特征外，主要有肺动主要有肺动 脉高压和右心室增大的征象脉高压和右心室增大的征象。如如:右肺下动脉干扩张右肺下动脉干扩张，横径横径1515mmmm；或右肺下动脉横径；或右肺下动脉横径 与气管横径比值与气管横径比值1 1.0707；或经动态观察较原肺下动脉；或经动态观察较原肺下动脉 干增宽干增宽2 2mmmm以上以上。肺动脉段中度凸出或其高度肺动脉段中度凸出或其高度3 3mmmm。中心肺动脉扩张和外周分支纤细形成鲜明对比中心肺动脉扩张和外周分支纤细形成鲜明对比。肺动脉圆锥部显著凸出肺动
15、脉圆锥部显著凸出（右前斜位右前斜位）或或“锥高锥高”7 7mmmm。右心室增大（结合不同体位判断）。右心室增大（结合不同体位判断）。肺心病 临床表现临床表现 心电图检查心电图检查 主要表现为右心室肥大的改变主要表现为右心室肥大的改变，如电轴右如电轴右 偏偏，额面平均电轴额面平均电轴9090,重度顺钟向转位重度顺钟向转位，R RV V1 1S SV V5 51 1.0505mVmV及肺型及肺型P P波波。也可见右束支也可见右束支 传导阻滞及低电压传导阻滞及低电压。V V1 1、V V2 2甚至甚至V V3 3可出现可出现QSQS波波。肺心病 临床表现临床表现 血气分析血气分析 出现呼吸衰竭时出现
16、呼吸衰竭时 PaOPaO2 28 8.0 0kPakPa（6060mmHgmmHg）PaCOPaCO2 26.67kPa6.67kPa（50mmHg)50mmHg)pHpH值正常、降低或升高值正常、降低或升高 肺心病 并发症 肺性脑病肺性脑病 心律失常心律失常 上消化道出血上消化道出血 休克休克 肾功能不全肾功能不全 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（DIC）多器官衰竭多器官衰竭(MOF)肺心病 并发症并发症 肺性脑病肺性脑病 是指慢性肺是指慢性肺、胸疾患伴有呼吸功能衰竭胸疾患伴有呼吸功能衰竭，出出 现缺氧现缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍二氧化碳潴留而引起精神障碍，神经症神经症 候的一个综合征候的一个综合征。主要临床表现有嗜睡或躁动主要临床表现有嗜睡或躁动，精神错乱精神错乱，意识混浊意识混浊，昏迷或抽搐等精神神经症昏迷或抽搐等精神神经症 状状，肺性脑病为肺心肺性脑病为肺心病多见的并发症病多见的并发症，也是肺心也是肺心 病死亡的主要原因病死亡的主要原因。肺心病 并发症并发症 心律失常心律失常 多表现为房性早搏及阵发性室上性心动过速多表现为房性早搏及阵发性室上性心动过速 也可有心房扑动及
