1、慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 c chronichronic o obstructive bstructive P Pulmonary ulmonary d diseaseisease，COPDCOPD 2 概述概述 COPD是常见病、多发病 COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿关系密切 患病率和病死率高，且逐年升高 肺功能进行性减退肺功能进行性减退 严重影响患者的劳动力和生活质量 死亡率居所有死因的第四位 3 关于关于COPDCOPD的概念：的概念：COPDCOPD包含慢性支气管炎慢性支气管炎和阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 以气流阻塞和受限为特征 气流受限不能完全可逆气流受限不能完全可逆、且进行
2、性发展 肺功能进行性减退 是肺对有害气体、有害颗粒的异常炎症反应*慢性支气管炎和（或）阻塞性肺气肿只慢性支气管炎和（或）阻塞性肺气肿只有存在有存在不能完全可逆不能完全可逆的气流受限时才能诊的气流受限时才能诊断为断为COPDCOPD，否则只能视为，否则只能视为COPDCOPD高危期高危期 4 一、慢性支气管炎（一、慢性支气管炎（chronic chronic bronchitisbronchitis）定义：气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 除外慢性咳嗽的其它已知原因，患者患者每年咳嗽、咳痰或喘息每年咳嗽、咳痰或喘息3 3个月以上，并个月以上，并反复发作连续反复发作连续2 2年年 特
3、点：特点：进展缓慢进展缓慢，常并发阻塞性肺气肿、肺动脉高压、慢性肺源性心脏病及右心功能衰竭 5 病因和发病机制病因和发病机制 吸烟吸烟 ：引起支气管粘膜鳞状上皮化生，使纤毛运动减退，巨噬细胞吞噬功能下降 支气管粘液腺肥大、杯状细胞增生，粘液分泌增多，气道净化能力减弱 6 支气管粘膜充血水肿、粘液积聚 刺激粘膜下感受器，使副交感神经功副交感神经功能亢进能亢进，引起支气管平滑肌收缩痉挛，气流受限 氧自由基增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿 7 感染：感染：是慢支发生、发展的重要因素 病原体：病毒、支原体、细菌 病毒：病毒：鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流
4、感病毒、副流感病毒 细菌：细菌：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲型链球菌、奈瑟球菌*细菌感染往往在病毒或病毒合并支原细菌感染往往在病毒或病毒合并支原体感染基础上发生体感染基础上发生 8 理化因素：理化因素：职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质 浓度过大或接触时间过长，可引起与吸烟无关的COPD 大气污染大气污染(SO2 2、NO2 2、Cl2 2、O3 3)有害气体引起的气道粘膜损伤及细胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增加 9 气候气候:寒冷是慢支发病发病和急性加重急性加重的重要原因 减弱呼吸道粘膜的防御功能 支气管平滑肌收缩，导致粘膜血液循环障碍和分泌物排出障碍，引起继发感染 10 机
5、体因素机体因素：（1 1）过敏因素）过敏因素:患者对尘螨、尘埃、微生物、花粉过敏 痰中嗜酸性粒细胞和组胺增高 支气管收缩、痉挛、组织损害并出现炎症反应 11 （2 2）免疫功能下降）免疫功能下降 呼吸道免疫功能减退，免疫球蛋白减少 呼吸道组织退行性变，糖皮质激素分泌减少，呼吸道防御功能减退 单核巨噬系统功能衰退 （3 3）自主神经功能失调）自主神经功能失调 副交感神经反应性增高 气道反应性增高（BHR），支气管收缩痉挛、分泌物增多 12（4 4）营养因素：）营养因素：VitC、VitA缺乏，影响支气管粘膜上皮修复和溶菌能力（5 5）遗传因素）遗传因素 蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡、抗蛋白酶失衡、
6、氧化氧化-抗氧化失衡：抗氧化失衡：(1)维持平衡是保证肺组织免受损伤和破坏的主要因素(2)失衡可导致组织结构破坏产生肺气肿 其他：其他：社会经济地位、年龄、遗传 13 病理改变病理改变 *（参考）特征性病理改变存在于特征性病理改变存在于中央中央气道气道、外周气道外周气道、肺实质肺实质和和肺血肺血管系统管系统 （1 1）中央气道：中央气道：气管、支气管以及内径大于24mm的细支气管，炎症细胞浸润表层上皮，粘液腺增大，杯状细胞增多使粘液分泌增加 14 (2)(2)外周气道：外周气道：内径小于2mm的细支气管内，慢性炎症导致气道壁气道壁损伤和修复损伤和修复反复循环发反复循环发生生 修复过程导致气道壁
7、结构重建气道壁结构重建，胶原含量增加及瘢痕组织形成，造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞固定性气道阻塞 15 (3)(3)肺实质破坏：肺实质破坏：典型表现典型表现为小叶中央型肺气肿小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管呼吸性细支气管的扩张和破坏 病情较轻时，常发生于肺上部，随病情发展，可弥漫分布于全肺，并有肺毛细血管床的破坏 由于遗传因素或炎症细胞和介质的作用，肺内源性蛋白酶和抗蛋白酶失蛋白酶和抗蛋白酶失衡衡，为肺气肿性肺破坏的主要机制，氧化作用和其它炎症后果也起作用 16 (4)(4)肺血管的改变：肺血管的改变：以血管壁的增厚血管壁的增厚为特征，始于疾病的早期 内膜增厚内膜增厚是最早最早的结构改变
8、 平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸润 疾病加重时，蛋白酶、蛋白多糖和胶原的增多进一步使血管壁增厚 17 镜下病理改变镜下病理改变：纤毛粘连、倒伏、脱落、上皮细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生 杯状细胞增多和粘液腺增生肥大，分泌亢进，管腔内分泌物潴留 粘膜、粘膜下层充血，淋巴细胞、浆细胞浸润 急性期：中性粒细胞浸润，粘膜上皮细胞坏死、脱落 18 粘膜下层平滑肌束断裂、萎缩 粘膜萎缩，支气管周围组织增生，支气管软骨萎缩变性，官腔僵硬或塌陷狭窄 细支气管和肺泡壁损伤，导致肺组织结构破坏或纤维组织增生，形成阻塞性肺气肿和肺间质纤维化 缓解期：粘膜上皮修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿形成 气道壁损伤和修
9、复反复循环发生 气道壁结构重塑，气道狭窄，形成气道固定性阻塞 19 电镜下病理改变电镜下病理改变：型肺泡上皮细胞肿胀、增厚 型肺泡上皮细胞增生 毛细血管基底膜增厚 内皮细胞损伤 血栓形成 管腔纤维化、闭塞 肺泡壁纤维组织弥漫性增生 20 病理生理病理生理 粘液高分泌粘液高分泌 纤毛功能失调纤毛功能失调 导致的慢性咳嗽、多痰可出现导致的慢性咳嗽、多痰可出现在其它症状和病理生理异常改变之前在其它症状和病理生理异常改变之前 不可逆气流受限：不可逆气流受限：是是COPDCOPD病理生理病理生理改变的标志，疾病诊断的改变的标志，疾病诊断的关键关键 肺过度充气肺过度充气 21 气体交换异常：气体交换异常：
10、外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管毁损，减少了肺的气体交换容量 肺动脉高压和肺心病：肺动脉高压和肺心病：长期慢性缺氧导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压，常伴有血管内膜增生，某些血管发生纤维化和闭塞，造成肺血管结构重组（涉及内皮生长因子、成纤维生长因涉及内皮生长因子、成纤维生长因子、内皮素子、内皮素-1 1）22 *（补充）肺功能的一些概念（补充）肺功能的一些概念：(1)(1)基础肺容积基础肺容积：指安静状态下，一次呼吸所出现的呼吸气量的变化，不受时间限制，理论上具有静态解剖学意义，基础肺容积彼此互不重叠。包括：潮气量潮气量（VT）:tidal volume 补吸气量补吸气量（IRV）:inspira
11、tory reserve volume 补呼气量补呼气量（ERV）:expiratory reserve volume 残气量残气量（RV）:residual volume 23(2)(2)基础肺容量基础肺容量：指由两个或两个以上的基础肺容积组成。包括：深吸气量深吸气量（IC）:inspiratory capacity IC=VT+IRVIC=VT+IRV 有力有力/肺活量肺活量（FVC/VC）:forced/vital capacity VC=IC+ERV=(VT+IRV)+ERVVC=IC+ERV=(VT+IRV)+ERV 功能残气量功能残气量（FRC）:function residual
12、 capacity FRC=ERV+RVFRC=ERV+RV 肺总量肺总量（TLC）:total lung capacity TLC=VC+RV=(VT+IRV)+ERV+RVTLC=VC+RV=(VT+IRV)+ERV+RV 24 肺 总 量 肺 活 量 深 吸 气量 补吸气量 潮气量 功能残气量 补呼气量 残气量 残气量 平静呼吸基线平静呼吸基线 最大呼气基线最大呼气基线 25 肺功能演变：肺功能演变：小气道功能异常小气道功能异常（早期）反映大气道功能FEV1、MVV、MMEF大多正常 通气功能出现异常通气功能出现异常 由于随着病情加重，气道狭窄，阻力 增加所致，缓解期大多恢复正常 气流受
13、限不可逆气流受限不可逆 由于疾病发展，气道阻力增加所致 26 慢支并肺气肿的慢支并肺气肿的病理生理病理生理改变改变：动态肺顺应性降低：动态肺顺应性降低：早期，病变局限于细小气道，仅闭合容积增大 MMVMMV降低：降低：病变侵入大气道时，肺通气功能明显障碍 RVRV及及RV/TLCRV/TLC增加：增加：肺组织弹性减退，肺泡持续扩大，回缩障碍 27 生理无效腔增大：生理无效腔增大：肺泡周围毛细血管受压退化，肺毛细血管减少，肺泡间血流减少，肺泡虽有通气，但肺泡壁无血液灌流 V/QV/Q失调，换气功能障碍：失调，换气功能障碍：部分肺区虽有血液灌流，但肺泡通气不良，不能参与气体交换。肺泡、毛细血管大量
14、丧失，弥散面积减少 缺氧和二氧化潴留：缺氧和二氧化潴留：通气和换气功能障碍引起低氧血症和高碳酸血症，出现呼衰 28 临床表现：临床表现：（一）（一）症状：症状：咳嗽咳嗽：首发，长期、反复、逐渐长期、反复、逐渐加重加重；常年咳嗽，冬春加重；晨间较重，白天减轻，临睡前阵咳、排痰 咳痰咳痰：白粘痰或浆液泡沫痰，清晨较多，急性期痰量增多，呈脓性痰，偶带血 喘息或气短喘息或气短：因吸入刺激性气体诱发，早期常无气短 29 慢支症状慢支症状：+劳力性气促劳力性气促：逐渐加重，阻塞性肺阻塞性肺气肿的典型症状气肿的典型症状 气短或呼吸困难气短或呼吸困难：COPDCOPD标志性症标志性症状状 早期在劳累时出现，后
15、逐渐加重，以 致在日常活动甚至休息时也感到气短 其他：发绀、头痛、神志恍惚、食欲减退、体重下降、营养不良、抑郁、焦虑 30（二）（二）体征：体征：早期无异常体征 干、湿性啰音（急性发作期），多在背部或肺底部，不固定 肺气肿体征（阻塞性肺气肿），早期不明显，并发COPD时明显 呼气延长（COPD）肺心病体征 31 慢支临床分型、分期慢支临床分型、分期：分型：分型：单纯型 喘息型 分期：分期：急性发作期 慢性迁延期 临床缓解期 32 COPD病程分期病程分期：急性加重期：急性加重期：咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，伴发热等症状 稳定期：稳定期：咳嗽、咳痰、气短等症状稳
16、定或症状 轻微 33*（参考）（参考）COPDCOPD病情轻重分类（美国胸病情轻重分类（美国胸科学会标准科学会标准）第一期：第一期：无自觉症状无自觉症状。体格检查、胸部线片和肺功能检查均正常，称为无症状期无症状期，仅于病理检查时发现有肺气肿 第二期：第二期：有通气障碍有通气障碍。当临床出现症状可以作出诊断时已属第二期。此期的诊断标准即肺气肿临床早期诊断标准：患者有发作性或持续性呼吸困难，慢性咳嗽、疲劳感。体格检查或X线检查有肺气肿表现。肺功能检查显示通气障碍和残气量增加 34 第三期：第三期：低氧血症低氧血症，除上述症状以外，有食欲下降，体重减轻和虚弱，可出现紫绀，氧分压于运动或休息时下降 第四期：第四期：二氧化碳潴留二氧化碳潴留，出现嗜睡或意识障碍，有二氧化碳潴留 第五期：第五期：肺心病肺心病，分为代偿性和失代偿性（有心衰的表现）35 COPDCOPD的严重程度分级的严重程度分级 分分 级级 分级标准分级标准 I级：轻度 FEV1 1FVC70 FEV1 180预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 36 分分 级级 分级标准分级标准 级：中度 FEV1 1FVC70 50%FEV1 18
