1、 慢性病综合干预及监测 第二师疾控中心 李 瑛 2.22.2慢性病综合干预覆覆盖率慢性病综合干预覆覆盖率 指标指标 指标要求指标要求 分值分值 慢性病综合干预慢性病综合干预覆盖率覆盖率（1）城乡居民健康档案建档合格率达标城乡居民健康档案建档合格率达标（2）慢性病规范管理达规划目标慢性病规范管理达规划目标（3）管理人群血压管理人群血压、血糖控制率均达到血糖控制率均达到60%（4）儿童口腔疾病预防干预的学校覆盖率达到儿童口腔疾病预防干预的学校覆盖率达到60%，儿童覆盖率达到儿童覆盖率达到30%6060 1）计算方法：依据国家基本公共卫生项目服务规范、中国慢性病防治工作规划、全国慢性病预防控制工作规
2、范评价辖区开展慢性病综合防控情况。辖区健康档案建档情况：辖区健康档案建档情况：居民健康档案（电子或纸质）建档率辖区健康档案建档居民数/同期辖区总人口（常住人口）数100%健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数100。2.22.2慢性病综合干预覆覆盖率慢性病综合干预覆覆盖率 慢性病病人规范管理情况：慢性病病人规范管理情况：规范管理是指按照国家基本公共卫生项目服务规范国家基本公共卫生项目服务规范-2011规定的内容管理，资料完整不缺项，没有逻辑错误；开展规则治疗、定期访视监测和行为干预；相关信息及时记录更新。规则治疗、定期访视监测和行为干预符合国家有关防治指南与手册要求。按照国家社
3、区慢性病综合防治方案开展工作的视为规范管理。慢性病规范管理中高血压、糖尿病须分别计算规范管理率。计算方法同慢性病病人规范管理率。慢性病病人规范管理率 规范管理的病人数/同期辖区内已建档居民明确为慢性病患者总数100%儿童口腔疾病干预措施包括：局部用氟、窝沟封闭、非创伤性充填、预防性树脂充填。详见卫生部办公厅关于印发口腔预防适宜技术操作规范的通知（卫办疾控发200915号）。开展儿童口腔疾病预防干预的学校覆盖率=辖区至少开展一种儿童口腔疾病预防干预措施的幼儿园和小学数/辖区幼儿园和小学总数100%儿童口腔疾病预防干预措施覆盖率=辖区幼儿园和小学校在校儿童至少开展一种儿童口腔疾病预防干预措施的人数
4、/辖区幼儿园和小学校在校儿童总数100%2.22.2慢性病综合干预覆覆盖率慢性病综合干预覆覆盖率 慢性病管理人群疾病控制情况：慢性病管理人群疾病控制情况：慢性病管理人群疾病控制率 规范管理的慢性病患者监测控制指标达标的人数/同期辖区内应规范管理的慢性病患者总数（已建档的居民中明确诊断的慢性病病者）100%按国家基本公共卫生服务项目要求随访管理高血压和糖尿病患者，慢性病防控“十二五”规划明确管理病人中血压、血糖控制率达到60%。评估得分：评估得分：省、市、县级慢性病综合干预覆盖率得分=居民健康档案建档率(达医改标准为1)10%指标分值+健康档案合格率(90%为1)20%指标分值+慢性病病人规范管
5、理率（高血压、糖尿病(均40%为1)、儿童口腔干预学校覆盖率(60%为1),各占1/3）30%指标分值+慢性病管理人群疾病控制率(高血压、糖尿病均60%为1，各占1/2)40%指标分值 慢性病综合干预覆盖率 总分（60分）居民健康档案建档率(达医改标准为1)10%指标分值 (6分)卫生部要求落实农村医改任务卫生部要求落实农村医改任务,今年电子档案建档率应达今年电子档案建档率应达50%50%健康档案合格率(90%为1)20%指标分值 （12分）慢性病病人规范管理率（高血压、糖尿病(均40%为1)各占1/3）30%指标分值 高血压规范管理率（6分）糖尿病规范管理率（6分）儿童口腔干预学校覆盖率(6
6、0%为1)占1/3）30%指标分值 （6分）慢性病管理人群疾病控制率(高血压、糖尿病均60%为1，各占1/2)40%指标分值 高血压管理人群疾病控制率（12分）糖尿病管理人群疾病控制率（12分）2.22.2慢性病综合干预覆覆盖率慢性病综合干预覆覆盖率 （2 2）基本数据收集与录入）基本数据收集与录入 表表1 1 年度 辖区常住人口数 辖区内健康档案建档居民数 抽查健康档案总份数 抽查填写合格的健康档案份数 建档者明确慢性病病人数 其中高血压患者人数 其中糖尿病患者人数 管理慢性病人数 管理高血压患者人数 管理糖尿病患者人数 血压控制人数 血糖控制人数 2.22.2慢性病综合干预覆覆盖率慢性病综
7、合干预覆覆盖率 辖区常住人口数：考核年度,辖区统计部门公布的该地区实际居住半年以上的人口。辖区内健康档案建档居民数：辖区城乡基层卫生机构考核年度，累计已建健康档案的居民总数，包括纸质健康档案和/或电子健康档案。抽查健康档案总份数：考核年度,辖区按疾控年度工作考核实际抽取的城乡基层卫生机构已建的健康档案份数。抽查填写合格的健康档案份数：考核年度,辖区按疾控年度工作考核实际抽取城乡基层卫生机构已建的健康档案中，填写合格的档案份数。合格：即按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容齐全完整、真实准确、书写规范。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。每年至少有更新记录1次。2.2
8、2.2慢性病综合干预覆覆盖率慢性病综合干预覆覆盖率 建档者明确慢性病病人数:考核年度,辖区已建健康档案的城乡居民中明确诊断为高血压病、糖尿病等慢性病患者人数总和。该数据为累计数据，不包括死亡、户口已迁出的慢性病病人。其中高血压患者人数：考核年度，辖区已建健康档案的城乡居民中明确诊断为高血压的患者人数总和。该数据为累计数据，不包括死亡、户口已迁出的该病病人。其中糖尿病患者人数：考核年度，辖区已建健康档案的城乡居民中明确诊断为糖尿病的患者人数总和。该数据为累计数据，不包括死亡、户口已迁出的该病病人。管理慢性病病人数：考核年度，辖区城乡基层卫生机构已规范管理的高血压病、糖尿病等慢性病患者人数总和。该
9、数据为累计数据，不包括死亡、户口已迁出的该病病人。2.22.2慢性病综合干预覆覆盖率慢性病综合干预覆覆盖率 管理高血压病人数：考核年度，辖区城乡基层卫生机构已规范管理的高血压病病人总数。该数据为累计数据，不包括死亡、户口已迁出的该病病人。管理糖尿病病人数：考核年度，辖区城乡基层卫生机构已规范管理的糖尿病病人总数。该数据为累计数据，不包括死亡、户口已迁出的该病病人。11、血压控制人数：考核年度，辖区规范管理的高血压病人，血压控制符合防治指南要求控制标准的高血压病人总数。12、血糖控制人数：考核年度，辖区规范管理的糖尿病病人，血糖控制符合防治指南要求控制标准的病人总数。指标指标 指标要求指标要求
10、适用对象适用对象 省省 市市 县县 慢性病危险因素监测覆慢性病危险因素监测覆盖率盖率 县级覆盖率县级覆盖率100%监测任务完成率监测任务完成率100 8 8 1515 1515 计算方法计算方法 慢性病危险因素监测，主要按规划要求，依据工作规慢性病危险因素监测，主要按规划要求，依据工作规范针对行为危险因素，包含行为调查如吸烟、过量饮范针对行为危险因素，包含行为调查如吸烟、过量饮酒、身体活动不足、不合理膳食（蔬菜水果摄入不足酒、身体活动不足、不合理膳食（蔬菜水果摄入不足），身体测量如身高、体重、腰围、血压，实验检测），身体测量如身高、体重、腰围、血压，实验检测如空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白胆
11、固醇等。如空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等。1.10.2慢性病危险因素监测覆盖率慢性病危险因素监测覆盖率 1.10.2慢性病危险因素监测覆盖率慢性病危险因素监测覆盖率 省级或市级省级或市级开展成人慢性病危险因素监测的县级覆盖开展成人慢性病危险因素监测的县级覆盖100%100%的县级。的县级。成人慢性病危险因素监测覆盖率成人慢性病危险因素监测覆盖率 =辖区开展成人慢性辖区开展成人慢性病危险因素监测的区县数病危险因素监测的区县数/同期辖区区县总数同期辖区区县总数100%100%县级县级每三年监测每三年监测1 1次，次，每次覆盖样本要求达全县人口的每次覆盖样本要求达全县人口的1%1%或不低于
12、或不低于30003000人，人，监测项目行为调查、身体测量、实验检监测项目行为调查、身体测量、实验检测各至少测各至少1 1项以上。项以上。县级成人慢性病危险因素监测样本完成率县级成人慢性病危险因素监测样本完成率 =县级完成县级完成成人慢性病危险因素监测的样本人数成人慢性病危险因素监测的样本人数/县级应开展成人县级应开展成人慢性病危险因素监测的样本人数慢性病危险因素监测的样本人数(辖区总人口的辖区总人口的1%1%或不或不低于低于30003000人）人）100%100%1.10.2慢性病危险因素监测覆盖率 营养监测覆盖率营养监测覆盖率 省内开展营养监测要求覆盖省内开展营养监测要求覆盖15%15%的
13、县级。的县级。营养监测概念：是指根据营养标准，定期或不定期进行营养调营养监测概念：是指根据营养标准，定期或不定期进行营养调查和分析测定，掌握信息，为改善居民营养状况提供依据。查和分析测定，掌握信息，为改善居民营养状况提供依据。目的：是针对营养问题制定计划和分析已制定的政策和计划所目的：是针对营养问题制定计划和分析已制定的政策和计划所产生的影响，并预测其发展趋势。产生的影响，并预测其发展趋势。营养监测覆盖率营养监测覆盖率 =辖区开展营养监测的区县数辖区开展营养监测的区县数/同期辖区区县总同期辖区区县总数数100%100%得分得分 省、市级慢性病危险因素监测覆盖率（达标县比例省、市级慢性病危险因素
14、监测覆盖率（达标县比例100%100%为为1 1）80%80%指标分值指标分值+营养监测覆盖率（达标县比例营养监测覆盖率（达标县比例15%15%为为1 1）20%20%指标指标分值分值 县级慢性病危险因素监测样本完成率县级慢性病危险因素监测样本完成率(达到达到100%100%为为1)1)指标分指标分值值 1.10.2慢性病危险因素监测覆盖率 年度年度 辖区辖区县级县级总数总数 辖辖区区常常住住人人口口总总数数 开展开展慢性慢性病监病监测的测的县级县级数数 营养营养监测监测县级县级数数 开展开展慢性慢性病监病监测县测县级辖级辖有人有人口数口数 开展开展慢性慢性病危病危险因险因素监素监测的测的人口
15、人口数数 行行为为调调查查人人数数 身体身体测量测量人数人数 实实验验检检测测人人数数 营养营养监测监测人数人数 实实验验检检测测样样品品数数 营营养养监监测测样样品品数数 基本数据基本数据收集收集与录入与录入 1.10.2慢性病危险因素监测覆盖率 辖区常住人口总数辖区常住人口总数:考核年度辖区居住常住人考核年度辖区居住常住人口数，即辖区统计部门公布的同期户籍人口和口数，即辖区统计部门公布的同期户籍人口和常住半年以上的户籍和非户籍居民。以该年度常住半年以上的户籍和非户籍居民。以该年度统计年鉴数据为准。统计年鉴数据为准。开展慢性病监测的县级数开展慢性病监测的县级数：考核年度，：考核年度，辖区开辖区开展慢性病行为危险因素展慢性病行为危险因素3 3项以上监测的县级数项以上监测的县级数。谢谢大家！
