1、慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病基于临床变现的基于临床变现的分级和治疗分级和治疗-西班牙指南解读西班牙指南解读 职防科职防科 刘瑞菊刘瑞菊 支气管支气管 定定 义义 慢阻肺慢阻肺 不完全可逆的气流受限不完全可逆的气流受限 喉喉 慢支表型慢支表型 肺气肿表型肺气肿表型 COPD急性加重期急性加重期表型表型 鉴别鉴别 COPD表型表型 COPD重叠综合重叠综合症症 西班牙专家共识诊疗新标准 病因与发病机制病因与发病机制 支气管疾病：支气管疾病：支气管扩张症支气管扩张症 发病机制：发病机制：损伤支气管黏膜损伤支气管黏膜 病灶处毛细血管通透性增高病灶处毛细血管通透性增高 黏膜下血管破裂黏膜下血管破裂 支支
2、 气气 管管 肺肺 癌癌 咯咯 血血 病因与发病机制病因与发病机制 肺部疾病：肺结核肺部疾病：肺结核 咯咯 血血 发病机制发病机制：毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高 小血管破裂小血管破裂 小动脉瘤破裂小动脉瘤破裂 动静脉瘘破裂动静脉瘘破裂 病因与发病机制病因与发病机制 肺肺 炎炎 病因与发病机制病因与发病机制 心血管疾病：二尖瓣狭窄心血管疾病：二尖瓣狭窄 发病机制：发病机制：肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂 咯咯 血血 病因与发病机制病因与发病机制 血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜
3、 白血病白血病 血友病血友病 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 咯咯 血血 病因与发病机制病因与发病机制 常见的咯血原因常见的咯血原因 肺结核肺结核 肺癌肺癌 支扩支扩 风心病二尖瓣狭窄风心病二尖瓣狭窄 咯咯 血血 病因与发病机制病因与发病机制 临床表现临床表现 年龄年龄 青壮年常见于肺结核、支扩、二尖瓣狭窄青壮年常见于肺结核、支扩、二尖瓣狭窄 4040岁以上长期吸烟高度警惕支气管肺癌岁以上长期吸烟高度警惕支气管肺癌 儿童见于百日咳、肺炎、特发性含铁血黄素沉着症儿童见于百日咳、肺炎、特发性含铁血黄素沉着症 其他病史其他病史 生食石蟹史：肺吸虫病生食石蟹史：肺吸虫病 有在相关疾病流行区居住史：钩体病
4、、出血热有在相关疾病流行区居住史：钩体病、出血热 有结核密切接触史：肺结核有结核密切接触史：肺结核 咯血量的估计咯血量的估计 小量咯血小量咯血：每日咯血量在：每日咯血量在100ml100ml以内以内 见于肺癌、慢支炎见于肺癌、慢支炎 中量咯血中量咯血：每日咯血量在：每日咯血量在100100-500ml500ml 大量咯血大量咯血：500ml500ml以上或一次咯血以上或一次咯血100100-500ml500ml为大咯血为大咯血 见于慢纤洞肺结核、支扩、肺脓肿、钩体病见于慢纤洞肺结核、支扩、肺脓肿、钩体病 咯血的颜色和性状咯血的颜色和性状 鲜红色鲜红色：肺结核、支气管扩张、肺脓肿：肺结核、支气管
5、扩张、肺脓肿 暗红色暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞：二尖瓣狭窄、肺梗塞 铁锈色血痰铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎：肺炎球菌性肺炎 砖红色胶冻样血痰砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎：肺炎克雷伯杆菌肺炎 粉红色泡沫样血痰粉红色泡沫样血痰：左心衰竭：左心衰竭 脓血痰脓血痰：金黄色葡萄球菌：金黄色葡萄球菌 全身情况全身情况 全身情况差、体重减轻者全身情况差、体重减轻者：肺结核、肺癌：肺结核、肺癌 反复咯血而全身情况较佳者反复咯血而全身情况较佳者：支扩、肺囊肿：支扩、肺囊肿 伴随症状伴随症状 发热发热 胸痛胸痛 呛咳呛咳 脓痰脓痰 皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血 黄疸黄疸 杵状指杵状指 维持患者生命功能维持患者生
6、命功能 治治 疗疗 治疗原则治疗原则 治疗原发病治疗原发病 止血止血 防止并发症防止并发症 一般处理一般处理 镇静、休息镇静、休息,患侧卧位或平卧位患侧卧位或平卧位 必要时可给予少量镇静药必要时可给予少量镇静药,禁用吗啡禁用吗啡 加强护理加强护理,密切观察密切观察 大咯血患者应开放静脉大咯血患者应开放静脉,备血备血,必要时补充血容量必要时补充血容量 垂体后叶素垂体后叶素:能收缩肺小动脉能收缩肺小动脉,使局部血流减少、血栓形成而止血使局部血流减少、血栓形成而止血 垂体后叶素垂体后叶素5 5-10u+NS10u+NS缓慢静注，缓慢静注，1010-20u+5%GS500ml20u+5%GS500ml
7、静滴静滴 酚妥拉明酚妥拉明:通过直接扩张血管平滑肌通过直接扩张血管平滑肌,降低肺动静脉压而止血降低肺动静脉压而止血 酚妥拉明酚妥拉明1010-20mg+5%GS250ml20mg+5%GS250ml静滴静滴 普鲁卡因普鲁卡因:有扩张血管和镇静作用有扩张血管和镇静作用 0.25%0.25%普鲁卡因普鲁卡因250250-300mg+5%GS250ml300mg+5%GS250ml静滴静滴 6 6-氨基己酸氨基己酸:抑制纤溶酶原激活为纤溶酶抑制纤溶酶原激活为纤溶酶,从而抑制纤维蛋白溶解从而抑制纤维蛋白溶解 6 6-氨基己酸氨基己酸0.4+5%GS250ml0.4+5%GS250ml静滴静滴 酚磺乙胺
8、酚磺乙胺(止血敏止血敏):):增强血小板和毛细血管功能增强血小板和毛细血管功能 酚磺乙胺酚磺乙胺0.5+5%GS250ml0.5+5%GS250ml静滴静滴 安特诺新安特诺新(安络血安络血):):增强毛细血管对损伤的抵抗力增强毛细血管对损伤的抵抗力 安络血安络血5mg tid po5mg tid po 止血药物的应用止血药物的应用 维生素维生素K:K:促进肝脏合成凝血酶原促进肝脏合成凝血酶原,促进凝血促进凝血 维生素维生素K 4mg tid poK 4mg tid po 鱼精蛋白注射液鱼精蛋白注射液:为肝素的拮抗剂，使之迅速失效，加速凝血为肝素的拮抗剂，使之迅速失效，加速凝血 鱼精蛋白注射液鱼
9、精蛋白注射液5050-100mg+25%GS40ml100mg+25%GS40ml缓慢静推，缓慢静推，BidBid 连续使用不超过连续使用不超过7272h h 糖皮质激素糖皮质激素:具有非特异性抗炎作用具有非特异性抗炎作用,减少血管通透性减少血管通透性,可短期少量应用可短期少量应用 泼尼松泼尼松30mg Qd po,130mg Qd po,1-2 2周周 云南白药云南白药:0.4g tid po0.4g tid po 止血药物的应用止血药物的应用 气管镜止血气管镜止血:经药物治疗无效者可考虑通过硬质气管镜清除积血并止血经药物治疗无效者可考虑通过硬质气管镜清除积血并止血 冷盐水灌洗冷盐水灌洗:4
10、:4冷盐水冷盐水500 ml+500 ml+肾上腺素肾上腺素5 mg,5 mg,分次注入出血肺段分次注入出血肺段,停留停留1 1分钟后吸出分钟后吸出 气囊导管止血气囊导管止血:气囊堵塞出血支气管气囊堵塞出血支气管,压迫止血压迫止血,防止窒息。防止窒息。2424小时后小时后放松气囊放松气囊,观察几小时无出血可拔管观察几小时无出血可拔管 支气管镜止血支气管镜止血 早期进行支气管镜检查早期进行支气管镜检查诊断和治疗诊断和治疗 大咯血的处理大咯血的处理 气道保护和通气气道保护和通气 心血管支持心血管支持 中心静脉置管中心静脉置管 查凝血因子查凝血因子、血型血型 补液补液输血输血 中和抗凝剂中和抗凝剂
11、正性肌力药正性肌力药 胸片或胸片或CTCT（病情平稳时病情平稳时）支气管动脉栓塞支气管动脉栓塞 通常使用金属圈或明胶海绵对出血的支气管动通常使用金属圈或明胶海绵对出血的支气管动脉脉 进行治疗性栓塞进行治疗性栓塞（在介入中心进行在介入中心进行）大咯血的处理大咯血的处理 外科手术外科手术 适应症：适应症：出血部位明确，内科综合治疗无效，有窒息危险。出血部位明确，内科综合治疗无效，有窒息危险。1 1、咯血量大于、咯血量大于600600ml/12ml/12小时；小时；2 2、一次咯血量、一次咯血量200200ml,24ml,24小时内反复发生，小时内反复发生，3 3、曾有大咯血窒息史；、曾有大咯血窒息
12、史；禁忌症：禁忌症：1 1、有全身出血倾向；、有全身出血倾向；2 2、肺癌晚期、肺癌晚期 3 3、二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄 4 4、心肺功能不全、心肺功能不全 5 5、出血部位不明确、出血部位不明确 大咯血窒息的处理大咯血窒息的处理 窒息表现窒息表现:患者突感胸闷难忍患者突感胸闷难忍,烦躁不安烦躁不安,面色苍白或发绀面色苍白或发绀,咯血咯血 突然中止突然中止,呼吸困难呼吸困难,意识丧失意识丧失 处处 理理:保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通,足高头底位足高头底位,拍背拍背;用开口器打开用开口器打开口腔口腔,将舌拉出将舌拉出,迅速清除口腔及咽喉部积血迅速清除口腔及咽喉部积血,气管插管气管插管或切开或切开,吸氧吸氧,适当应用呼吸兴奋剂。适当应用呼吸兴奋剂。！
