1、心房颤动导管消融适应证的选择和争议心房颤动导管消融适应证的选择和争议 首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院 马长生马长生 男性,78岁,阵发房颤30余年 右肺静脉驱动 男,82岁,慢性房颤10年 慢阻肺,肺大疱,高血压病3级,心功能III级 房颤终止,随访一 年未复发,心功能级 左心房不大或轻度增大的症状性房颤可应用导管左心房不大或轻度增大的症状性房颤可应用导管消融替代药物治疗预防复发消融替代药物治疗预防复发(IIa,C)(IIa,C)反复发作的症状性阵发性房颤可替代胺碘酮作为反复发作的症状性阵发性房颤可替代胺碘酮作为二线治疗二线治疗 采取心室率控制策略仍有症状或抗心律失常
2、药无采取心室率控制策略仍有症状或抗心律失常药无法耐受或无效的持续性房颤可采用导管消融法耐受或无效的持续性房颤可采用导管消融 房颤导管消融的适应证房颤导管消融的适应证 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南房颤指南 房颤导管消融的适应证房颤导管消融的适应证 对对I类或类或III类抗心律失常药物治疗无效或类抗心律失常药物治疗无效或无法耐受的症状性房颤患者无法耐受的症状性房颤患者 在少数情况下导管消融可以作为一线治疗在少数情况下导管消融可以作为一线治疗 经过选择的症状性房颤伴有心衰的患者经过选择的症状性房颤伴有心衰的患者 2007 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus S
3、tatement 药物药物 VS 导管消融导管消融 阵发性房颤导管消融随机对照研究阵发性房颤导管消融随机对照研究 29%Pappone.JACC.2006:2340(APAFT)(APAFT)阵发性房颤阵发性房颤198例例 随机分组随机分组 电话心电图随访电话心电图随访1年年 成功：无房性心律失常成功：无房性心律失常 86%22%Oral.NEJM.2006;934 立项依据立项依据 慢性房颤临床试验慢性房颤临床试验 146 CAF146 CAF，持续，持续 半年半年 事件记录仪随访事件记录仪随访1 1年年 成功成功:无房颤、房扑无房颤、房扑 不应用抗心律失常药，不应用抗心律失常药，成功率为成
4、功率为74%74%对照组对照组4%4%阵发性房颤导管消融的成功率阵发性房颤导管消融的成功率 作者作者 时间时间 随访时间随访时间(天）天）成功率成功率()Haissaguerre 1998 240 62 Haissaguerre 2000 120 73 Oral 2003 180 88 Ouyang 2004 178 95(redo)Pappone 2006 365 93(redo)慢性房颤导管消融的成功率慢性房颤导管消融的成功率 作者作者 房颤类型房颤类型 随访时间（月）随访时间（月）成功率成功率(%)Oral 持续性持续性 12 74 Calkins 持续持续/永久性永久性 6 78 Ou
5、yang 持续性持续性 8 95 Haissaguerre 永久性永久性 11 95 Nademanee 持续持续/永久性永久性 12 90.1 Earley 永久性永久性 8.4 76 目前尚缺乏前瞻性随机对照研究的证据目前尚缺乏前瞻性随机对照研究的证据 HRS专家共识建议导管消融后窦性心律的患者专家共识建议导管消融后窦性心律的患者如果为卒中高危患者仍应继续服用华法林如果为卒中高危患者仍应继续服用华法林 导管消融仍定位于症状性房颤患者，导管消融导管消融仍定位于症状性房颤患者，导管消融取代华法林证据不足取代华法林证据不足 导管消融可以取代华法林吗？导管消融可以取代华法林吗？755名患者名患者
6、卒中卒中/短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作发生率发生率1.1%0.9%发生于术后发生于术后2周周 79%无卒中危险因素无卒中危险因素和和68%1项危险因素项危险因素的窦律患者停华法林的窦律患者停华法林 消融术后窦律的患者消融术后窦律的患者无栓塞事件无栓塞事件 Oral.Circulation.2006:759 导管消融导管消融：显著降低卒中率显著降低卒中率 0246810121416消融组消融组药物组药物组Pappone.JACC.2003:185 N=589 N=582 导管消融治疗改善预后导管消融治疗改善预后-减少脑卒中减少脑卒中 高危因素高危因素：卒中史、卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人
7、工瓣、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣 中危因素：中危因素：75岁、高血压、心衰、岁、高血压、心衰、LVEF35%、糖尿病、糖尿病 低危因素：低危因素：女性、女性、6574岁、冠心病岁、冠心病 无危险因素：无危险因素：ASA 81-325mg 1个中危因素：个中危因素：ASA 81-325mg 或或 华法林华法林 1个高危或个高危或1个中危因素个中危因素:华法林华法林 房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗 抗栓抗栓-房颤治疗的基石！房颤治疗的基石！?导管消融作为房颤的一线治疗导管消融作为房颤的一线治疗?CABANA Study 指南建议在抗心律失常药物无效后行导管消融指南建议在抗心律失常药物无效后行导管消融
8、比较导管消融、抗心律失常药物、控制心室率比较导管消融、抗心律失常药物、控制心室率+抗抗凝作为一线治疗的死亡率的研究凝作为一线治疗的死亡率的研究 主要试验在主要试验在100100余家中心入选余家中心入选30003000名患者名患者 55336034.60102030405060AF free%RCTAFFIRMAADControlNichol G.Heart.2002;87:535 J Am Coll Cardiol.2003;42:20 药物治疗维持窦律药物治疗维持窦律:“净效应净效应”有限有限 胺碘酮主要副作用发生率胺碘酮主要副作用发生率 Zimetbaum.NEJM.2007:935 心动
9、过缓心动过缓 5%QT延长延长 大多数大多数 尖端扭转室速尖端扭转室速 1%肝功损害肝功损害 15%甲亢甲亢 3%甲减甲减 20%肺毒性肺毒性 3%对皮肤副作用对皮肤副作用 25-75%对神经系统影响对神经系统影响 3-30%角膜色素沉积角膜色素沉积 100%视神经炎视神经炎 1%胺碘酮增加心功能胺碘酮增加心功能IIIIII级患者死亡率级患者死亡率 SCDSCDHeFTHeFT研究研究 Bardy.NEJM.2005:225 即使是“王牌”即使是“王牌”也有下场的时候也有下场的时候 再见了 胺碘酮？Dronedarone：胺碘酮的接班人？胺碘酮的接班人？DronedaroneDronedaro
10、ne为胺碘酮类似物，不含碘为胺碘酮类似物，不含碘 无甲状腺和肺毒性无甲状腺和肺毒性 半衰期半衰期2424小时，易于调整用量小时，易于调整用量 Dronedarone：多中心、随机、双盲试验：多中心、随机、双盲试验 Singh.NEJM.2007:987 主要终点主要终点 首次房颤复发时间首次房颤复发时间 53 vs 116天天 Dronedarone组再入院和死亡率显著增加组再入院和死亡率显著增加 （22.8%vs 30.9%,P=0.01)Dronedarone组肌酐升高的比例显著增加组肌酐升高的比例显著增加 （2.4%vs 0.2%,P=0.004)甲状腺、肝脏和肺脏毒性两组间无甲状腺、肝
11、脏和肺脏毒性两组间无显著性差异显著性差异 Dronedarone：多中心、随机、双盲试验：多中心、随机、双盲试验 Singh.NEJM.2007:987 前瞻性注册研究前瞻性注册研究,随访随访1 1年年 6076460764例患者，其中房颤患者例患者，其中房颤患者2145921459例例,心衰心衰2234522345例例，房颤合并心衰，房颤合并心衰1696016960例例 服用地高辛的患者死亡相对危险是未服用的服用地高辛的患者死亡相对危险是未服用的1.421.42 地高辛不增加心衰，房颤合并心衰患者死亡风险地高辛不增加心衰，房颤合并心衰患者死亡风险 地高辛对房颤死亡率的影响：地高辛对房颤死亡率
12、的影响：RIKS-HIA注册研究注册研究 Hallberg.Euro J Clin Pharmacol,2007,959 地高辛对房颤死亡率的影响：地高辛对房颤死亡率的影响：RIKS-HIA注册研究注册研究 Hallberg.Euro J Clin Pharmacol,2007,959 Hsu.NEJ M.2004:2372 累计成功率与对照组无差异！累计成功率与对照组无差异！导管消融治疗心衰合并房颤导管消融治疗心衰合并房颤 变量变量 慢性心衰组（慢性心衰组（n58）非心衰组（非心衰组（n58）P值值 临床特征临床特征 NYHA分级分级 2.32.30.50.5 1.31.30.50.5 0.
13、001 左室左室EF 357 7 667 7 0.001 左室舒张末期左室舒张末期mm 60 8 8 53 5 5 0.001 成功率成功率 无无ADD no(%）4040（6969）4141（7171）0.84 有有ADD no(%）45(78)45(78)49(84)49(84)0.34 Hsu.NEJM.2004:2372 导管消融治疗心衰合并房颤导管消融治疗心衰合并房颤 心功能明显改善！心功能明显改善！器质性心脏病不影响导管消融成功率器质性心脏病不影响导管消融成功率 700700名房颤患者，名房颤患者，PAF 39.1%PAF 39.1%309309人（人（44.1%44.1%）具有器
14、质性心脏病）具有器质性心脏病 随访至少随访至少9 9个月个月 成功率成功率74.8%74.8%结论：器质性心脏病结论：器质性心脏病 不是房颤复发的预测因素不是房颤复发的预测因素 Verma.JACC.2005:285 注:任何程度的冠心病、高血压、瓣膜病 瓣膜病或开胸手术后房颤导管消融瓣膜病或开胸手术后房颤导管消融 Khaykin.Heart Rhythm.2004:33 102 瓣膜病房颤瓣膜病房颤,63%为慢性房颤为慢性房颤 与孤立性房颤相比成功率与孤立性房颤相比成功率 93%vs.98%(P=0.04)操作时间、操作时间、X线时间，并发症与孤立性房颤相似线时间，并发症与孤立性房颤相似 4
15、0 名开胸手术后房颤名开胸手术后房颤 与孤立性房颤相比成功率与孤立性房颤相比成功率 93%vs.98%(P=0.07)操作时间、操作时间、X线时间，并发症与孤立性房颤相似线时间，并发症与孤立性房颤相似 对安装起搏除颤装置的患者安全有效对安装起搏除颤装置的患者安全有效 71例起搏器，例起搏器，15例例 ICD，86例例为对照为对照 25%出现出现60s工作异常工作异常,无长无长期的异常存在期的异常存在 2例心房电极移位例心房电极移位 消融和消融和X-ray时间无差异时间无差异 成功率无差异成功率无差异 Lakkireddy.Heart Rhythm.2005:1309 抗心律失常药物-路在何方？导管消融-快速发展！谢谢谢谢!
