1、手术部位感染手术部位感染 山西平顺山西平顺 段红伟段红伟 目录目录 手术部位感染（手术部位感染（SSISSI）与手卫生）与手卫生 手术部位感染（手术部位感染（SSISSI）与营养支持及相）与营养支持及相关措施关措施 一、手术部位感染一、手术部位感染 与手卫生与手卫生 概概 述述 SSISSI与手卫生与手卫生 手术部位感染手术部位感染（surgical site infection surgical site infection SSISSI）是最常见、是最常见、最主要的医院获得性感染最主要的医院获得性感染（hospital acquired infection hospital acquire
2、d infection HAIHAI），也是医生面临的外科古老三大难题（感染、，也是医生面临的外科古老三大难题（感染、出血、疼痛）之一出血、疼痛）之一 SSISSI将显著延长住院时间、阻碍功能恢复、加重社将显著延长住院时间、阻碍功能恢复、加重社会及经济负担；美国疾控中心（会及经济负担；美国疾控中心（CDCCDC）及世界卫生）及世界卫生组织（组织（WHOWHO）均发布了相应国际性指南，其中“手）均发布了相应国际性指南，其中“手卫生”卫生”（hand hygienehand hygiene）作为防治作为防治SSISSI核心手段，受到核心手段，受到重点推荐重点推荐 SSISSI与手卫生与手卫生“手卫
3、生手卫生”是常规洗手、卫生手消毒、外科手消毒”是常规洗手、卫生手消毒、外科手消毒的统称，是控制医院获得性感染（的统称，是控制医院获得性感染（HAIHAI）的一项）的一项重要措施重要措施 HAIHAI（包括（包括SSISSI）的病原菌及其耐药谱具有显著的）的病原菌及其耐药谱具有显著的种族性和地域性差异；发达国家大型临床研究所种族性和地域性差异；发达国家大型临床研究所得循证医学证据（指南）显然不能准确指导我国得循证医学证据（指南）显然不能准确指导我国的临床实践的临床实践 我国至今缺乏大陆的原始病原学数据我国至今缺乏大陆的原始病原学数据 相关概念相关概念 SSISSI与手卫生与手卫生 SSISSI定
4、义：定义：参照参照WHOWHO标准：术后标准：术后3030天内天内手术部位发生的感染，如存在手术部位发生的感染，如存在植入物，则是术后植入物，则是术后1 1年内年内手术部位发生的感染手术部位发生的感染 据据CDCCDC分类标准：分类标准：SSISSI包括包括3 3类感染，即类感染，即浅表感染、深部感浅表感染、深部感染、器官腔隙染、器官腔隙 仅累及皮肤或皮下组织的感染，且具备下列仅累及皮肤或皮下组织的感染，且具备下列情况之一者情况之一者 切口浅层出现脓性分泌物切口浅层出现脓性分泌物 切口浅层分泌物培养出细菌切口浅层分泌物培养出细菌 切口局部红肿热痛而开放切口切口局部红肿热痛而开放切口 外科医师诊
5、断为浅表感染外科医师诊断为浅表感染 浅表感染浅表感染 SSISSI与与手卫生手卫生 累及切口深部筋膜及肌层的感染，且累及切口深部筋膜及肌层的感染，且以下情况之一以下情况之一 切口深部出现脓液切口深部出现脓液 切口深部自行裂开，或由医师主动打开，且体温切口深部自行裂开，或由医师主动打开，且体温3838 经影像学、手术、病理学等检查，证实切口深部经影像学、手术、病理学等检查，证实切口深部存在脓肿存在脓肿 外科医师诊断为深部感染外科医师诊断为深部感染 深部感染深部感染 SSISSI与手卫生与手卫生 累及手术涉及部位器官或腔隙的感累及手术涉及部位器官或腔隙的感染，经手术处理后具备以下情况之一者染，经手
6、术处理后具备以下情况之一者 放置于器官或腔隙的引流管出现脓性分泌物放置于器官或腔隙的引流管出现脓性分泌物 器官或腔隙的分泌物培养出致病菌器官或腔隙的分泌物培养出致病菌 经手术或病理学等检查，证实手术涉及器官或腔经手术或病理学等检查，证实手术涉及器官或腔隙有脓肿存在隙有脓肿存在 外科医师诊断为器官或腔隙感染外科医师诊断为器官或腔隙感染 器官腔隙感染器官腔隙感染 SSISSI与手卫生与手卫生 手卫生实施原则手卫生实施原则 参照参照WHOWHO相关指南：当手腕部存在肉眼可见的病人相关指南：当手腕部存在肉眼可见的病人血迹或体液时，推荐使用洗手液洗手，并用擦手血迹或体液时，推荐使用洗手液洗手，并用擦手纸
7、擦拭；手腕部不存在肉眼可见污染时，推荐使纸擦拭；手腕部不存在肉眼可见污染时，推荐使用免洗手消毒液（不需水冲洗，包括水剂、凝胶用免洗手消毒液（不需水冲洗，包括水剂、凝胶和泡沫型）和泡沫型）常用手卫生用品：常用手卫生用品：3 3种类型，即含种类型，即含70%70%（w/ww/w）乙醇）乙醇的免洗手消毒液（速干手消毒剂）、含抗菌成分的免洗手消毒液（速干手消毒剂）、含抗菌成分的消毒液、一次性高温灭菌的擦手纸的消毒液、一次性高温灭菌的擦手纸 SSISSI与手卫生与手卫生 SSISSI发生率：有研究显示，发生率：有研究显示，SSISSI总发生率总发生率1.00%1.00%以科室分以科室分 普通外科：普通外
8、科：2.14%2.14%，病种多且涵盖消化道，病种多且涵盖消化道 妇产科：妇产科：1.93%1.93%神经外科：神经外科：0.14%0.14%心胸外科：心胸外科：0.15%0.15%其它科室：其它科室：0.3%0.3%0.5%0.5%SSISSI与手卫生与手卫生 以切口类型分：以切口类型分：清洁切口（清洁切口（类类）：）：0.78%0.78%清洁清洁-污染切口（污染切口（类）：类）：0.75%0.75%污染切口（污染切口（类类）：）：9.27%9.27%、类切口中，类切口中，SSISSI以浅表感染为主以浅表感染为主 类切口则以深部感染为主类切口则以深部感染为主 SSISSI与手卫生与手卫生 以
9、致病菌分以致病菌分 大肠杆菌，最常见，大肠杆菌，最常见，35.8%35.8%金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，13.0%13.0%粪肠球菌，粪肠球菌，7.84%7.84%铜绿假单胞菌，铜绿假单胞菌，5.89%5.89%肺炎克雷伯菌，肺炎克雷伯菌，4.9%4.9%阴沟肠杆菌，阴沟肠杆菌，4.41%4.41%SSISSI与手卫生与手卫生 总体耐药率总体耐药率 鲍曼不动杆菌，鲍曼不动杆菌，50.0%50.0%（其它低于（其它低于25.0%25.0%）阴沟肠杆菌，阴沟肠杆菌，22.0%22.0%肺炎克雷伯菌，肺炎克雷伯菌，20.0%20.0%大肠埃希菌，大肠埃希菌，17.8%17.8%金黄色葡萄球菌，金
10、黄色葡萄球菌，11.0%11.0%经验性抗感染药物选择，应覆盖常见阴性杆经验性抗感染药物选择，应覆盖常见阴性杆菌，并兼顾革兰氏阳性杆菌（尤其金葡菌）；病菌，并兼顾革兰氏阳性杆菌（尤其金葡菌）；病原学培养原学培养靶向抗感染好！靶向抗感染好！提示提示 SSISSI与手卫生与手卫生 手术部位感染（手术部位感染（SSISSI）是多因素共同作用的结果，）是多因素共同作用的结果，包括疾病、病人基本状况、无菌操作、手术种类包括疾病、病人基本状况、无菌操作、手术种类与难度、手术技术、围手术期管理等等与难度、手术技术、围手术期管理等等 手卫生手卫生是无菌操作的第一步，无论手术科室或者是无菌操作的第一步，无论手术
11、科室或者非手术科室，无论医生或是护士，手卫生不同程非手术科室，无论医生或是护士，手卫生不同程度关系到病人的治疗安全。输液反应、污染反应、度关系到病人的治疗安全。输液反应、污染反应、交叉感染、交叉感染、SSISSI等，均与手卫生存在一定关系等，均与手卫生存在一定关系 研究发现，医院各科室研究发现，医院各科室SSISSI发生率与发生率与3 3种手卫生产种手卫生产品消耗量显著负相关（尤其洗手液）品消耗量显著负相关（尤其洗手液）结结 论论 SSISSI与手卫生与手卫生 近年来，随着手术种类与难度不断增加、糖尿病近年来，随着手术种类与难度不断增加、糖尿病等基础疾病居高不下、免疫抑制剂广泛应用及抗等基础疾
12、病居高不下、免疫抑制剂广泛应用及抗生素的不合理应用等，生素的不合理应用等，SSISSI日益严峻日益严峻 随着微创外科、加速康复外科的普及与实施，随着微创外科、加速康复外科的普及与实施，SSISSI防治已成为目前亟待解决的问题防治已成为目前亟待解决的问题 围绕术前准备、术中监测、术后处理多层面的防围绕术前准备、术中监测、术后处理多层面的防治，有关治，有关SSISSI的国际指南包括：的国际指南包括：CDCCDC、英国国家卫、英国国家卫生与临床优化研究所（生与临床优化研究所（NICENICE）、美国医疗保健流）、美国医疗保健流行病学会（行病学会（SHEASHEA）、）、20162016年年WHOWH
13、O新版国际指南等新版国际指南等 SSISSI与手卫生与手卫生 HAIHAI（包括（包括SSISSI）的病原学与耐药谱，存在）的病原学与耐药谱，存在地域性地域性特点，而国际指南的修订出台，并非基于我国特特点，而国际指南的修订出台，并非基于我国特色，仅供参考色，仅供参考 研究显示，提高医护人员手卫生的依从性，可显研究显示，提高医护人员手卫生的依从性，可显著降低著降低SSISSI的发生率的发生率 应全面考虑影响应全面考虑影响 SSISSI发生率的诸多因素，并综合发生率的诸多因素，并综合处理。包括：手卫生依从性、术前术中氧供应、处理。包括：手卫生依从性、术前术中氧供应、血糖控制、手术种类、术前准备（最
14、大限度改善血糖控制、手术种类、术前准备（最大限度改善病人基础状态）、无菌观念与操作技术、围手术病人基础状态）、无菌观念与操作技术、围手术期抗生素策略等期抗生素策略等 附：外科手消毒附：外科手消毒 SSISSI与手卫生与手卫生 外科手消毒：包括手清洁和消毒两部分外科手消毒：包括手清洁和消毒两部分 是指用皂液、流水或洗手液，按是指用皂液、流水或洗手液，按“七步洗手法七步洗手法”彻底消除手臂表面各种污渍，再用消毒剂作皮肤消毒彻底消除手臂表面各种污渍，再用消毒剂作皮肤消毒 ：流水冲洗双手臂，取洗手液：流水冲洗双手臂，取洗手液4 45ml5ml洗手。洗手。手手掌相对掌相对手掌对手背手掌对手背双手十指交叉
15、双手十指交叉双手互握双手互握揉搓拇揉搓拇指指指尖指尖手臂至上臂手臂至上臂下下 1/31/3，两侧在同一平面上交替上，两侧在同一平面上交替上升，不得回搓，升，不得回搓，重复重复2 2次，共次，共5 5分钟；应擦干手臂再消毒分钟；应擦干手臂再消毒 ：洗手前修剪指甲，特别注意甲缘、甲沟、指：洗手前修剪指甲，特别注意甲缘、甲沟、指蹼、皮肤皱褶、毛囊等藏有细菌的地方清洗消毒；双手应蹼、皮肤皱褶、毛囊等藏有细菌的地方清洗消毒；双手应始终高于肘部，双前臂保持拱手姿势；传统的肥皂洗刷手始终高于肘部，双前臂保持拱手姿势；传统的肥皂洗刷手方法已很少用方法已很少用 手清洁手清洁 七步洗手法七步洗手法 注意事项注意事
16、项 SSISSI与手卫生与手卫生 人体表皮存在的微生物群落分两类：暂居菌与常居菌落人体表皮存在的微生物群落分两类：暂居菌与常居菌落 ：存在与皮肤皱褶、毛孔等深部，主要有凝固酶：存在与皮肤皱褶、毛孔等深部，主要有凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌类、不动杆菌等，不阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌类、不动杆菌等，不易被摩擦等方法消除；为防止这类细菌在手术过程中逐渐易被摩擦等方法消除；为防止这类细菌在手术过程中逐渐移至皮肤表面污染伤口，手臂消毒后，还需穿无菌手术衣移至皮肤表面污染伤口，手臂消毒后，还需穿无菌手术衣戴消毒橡胶手套戴消毒橡胶手套 ：存在于皮肤表面的暂居菌，多来自环境，松散：存在于皮肤表面的暂居菌，多来自环境，松散附着于皮肤表面附着于皮肤表面 凡皮肤存在破损、化脓感染或上呼吸道感染等医凡皮肤存在破损、化脓感染或上呼吸道感染等医护人员，不应参加手术；术前不应为感染伤口换药，必要护人员，不应参加手术；术前不应为感染伤口换药，必要时，需认真刷洗手，方能消毒时，需认真刷洗手，方能消毒 常居菌落常居菌落 暂居菌落暂居菌落 注意点：注意点：SSISSI与手卫生与手卫生 ：包括刷洗法、冲洗法
