1、手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南(2013年版年版)解读解读 衡东县人民医院衡东县人民医院 吴小平吴小平 20142014年年5 5月月2828日日 手足口病是由肠道病毒手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇以柯萨奇A组组16型型(CoxA16)、肠道病毒、肠道病毒71型型(EV71)多见多见)引起引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、密切接触等途径传播。主要症状表现为手
2、、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。一、临床表现一、临床表现 潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。(一一)普通病例表现普通病例表现。急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例
3、皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。(二二)重症病例表现重症病例表现。少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。3.循环系统表
4、现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。二手足口病分期 第第1期（手足口出疹期）期（手足口出疹期）主要表现为发热，手、足、口、臀等部位主要表现为发热，手、足、口、臀等部位 出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有 咳嗽、流涕、食欲不振等症状咳嗽、流涕、食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹个别病例可无皮疹 此期病例属于手足口病普通病例，绝大多此期病例属于手足口病普通病例，绝大多 数病例在此期痊愈数病例在
5、此期痊愈 第第2期（神经系统受累期）期（神经系统受累期）少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在 病程病程1-5天内天内 表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦 躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变 脑脊髓脑脊髓CT扫描可无阳性发现，扫描可无阳性发现，MRI检查可见检查可见 异常异常 此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数 病例可痊愈病例可痊愈 第第3期（心肺功能衰竭前期）期
6、（心肺功能衰竭前期）多发生在病程多发生在病程5天内天内 表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高四肢发凉，血压升高 血糖升高血糖升高 外周血白细胞（外周血白细胞（WBC）升高）升高 此期病例属于手足口病重症病例危重型此期病例属于手足口病重症病例危重型 及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键率的关键 第第4期（心肺功能衰竭期）期（心肺功能衰竭期）多发生在病程多发生在病程5天内，年龄以天内，年龄以0-3岁为主岁为主 心动过速（个别患儿心动过缓）心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，呼吸急促，口
7、唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。续血压降低或休克。亦有以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿亦有以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等枢性呼吸循环衰竭等 属于手足口病重症病例危重型，病死率较高属于手足口病重症病例危重型，病死率较高 第第5期（恢复期）期（恢复期）体温逐渐恢复正常体温逐渐恢复正常 对血管活性药物的依赖逐渐减少对血管活性药物的依赖逐渐减少 神经系统受累症状和心肺功能逐渐神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，恢复，少数可遗留神经系统后遗症状少
8、数可遗留神经系统后遗症状 2期是期是3、4期发生的基础，阻断期发生的基础，阻断2期向期向3期、期、3期向期向4期发展是救治成功期发展是救治成功的关键的关键 从从2期发展到期发展到3期一般需要期一般需要1天左右，天左右，偶尔在偶尔在2天或以上天或以上 从从3期发展到期发展到4期有时仅需数小时，期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键这数小时也是救治的关键 不能及时发现不能及时发现2、3期，是目前我期，是目前我国重症手足口病的最大问题国重症手足口病的最大问题 三、实验室检查三、实验室检查(一)血常规。白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。(二)血生化检查。部分病例可有轻度谷丙转氨酶
9、(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。(三)血气分析。呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。(四)脑脊液检查。神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。(五)病原学检查。CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。(六)血清学检查。急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高
10、。四、物理学检查四、物理学检查(一)胸X线检查。可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。(二)磁共振。神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。(三)脑电图。可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波。(四)心电图。无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。五、诊断标准五、诊断标准(一)临床诊断病例。1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。32.2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。(注意注意:省
11、内省内16例死亡病例分析均发热，其中例死亡病例分析均发热，其中12例例（75%）发热为首发症状；只有）发热为首发症状；只有5例首发症状中有例首发症状中有皮疹，有皮疹，有2例整个病程中均没有出疹例整个病程中均没有出疹)(二)确诊病例。临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1.肠道病毒(CoxA16、EV71等)特异性核酸检测阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。(三三)临床分类临床分类。1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热 第第1期：期
12、：无须住院治疗，以对症治疗为主无须住院治疗，以对症治疗为主 门诊医生要告知患儿家长细心观察，门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出一旦出EV71感染重症病例的早期表现，感染重症病例的早期表现，应当立即就诊应当立即就诊 2.重症病例 重症病例早期识别重症病例早期识别:持续高热：体温（腋温）大于持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效，常规退热效果不佳果不佳 神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、体抖动、无力、站立或坐立不稳等无力、站立或坐立不稳等 呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下状态
13、下 呼吸频率超过呼吸频率超过30-40次次/分（按年龄），需警惕神经分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿源性肺水肿 循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（心率增快（140-150次次/分，按年龄）、血压升高、分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（毛细血管再充盈时间延长（2秒）秒）外周血外周血WBC计数升高：外周血计数升高：外周血WBC超过超过15109/L，除外其他感染因素，除外其他感染因素 血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L 可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查可疑神
14、经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查 密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录 重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有踪迹可循患者病情的加重都有先兆，都有踪迹可循 通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治疗，阻断病情进展疗，阻断病情进展(1)重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共
15、济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。(2)危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。六、鉴别诊断六、鉴别诊断(一一)其他儿童发疹性疾病。其他儿童发疹性疾病。手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。(二二)其他病毒所致脑炎或脑膜炎其他病毒所致脑炎或脑膜炎。由其他病毒引起的脑炎或脑膜
16、炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。(三三)脊髓灰质炎脊髓灰质炎。重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。(四四)肺炎肺炎。重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。(五五)暴发性心肌炎暴发性心肌炎。以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。七、重症病例早期识别七、重症病例早期识别 具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期
