1、抗菌药在儿童中的合理应用抗菌药在儿童中的合理应用 华山医院华山医院 传染病科传染病科 抗生素研究所抗生素研究所 张永信张永信 儿童中规范应用抗菌药更多难处儿童中规范应用抗菌药更多难处 儿科感染发热的鉴别诊断的范围虽小，但从儿科感染发热的鉴别诊断的范围虽小，但从各阳性结果作诊断的难度较大。各阳性结果作诊断的难度较大。规范收集临床标本，明确感染病源的难度大。规范收集临床标本，明确感染病源的难度大。国内缺少小儿致病菌耐药监测的资料，难以国内缺少小儿致病菌耐药监测的资料，难以指导临床合理选药。指导临床合理选药。某些抗菌药在儿童中应用的资料不全，常不某些抗菌药在儿童中应用的资料不全，常不能明确可否使用或
2、具体用药方案，发现不良能明确可否使用或具体用药方案，发现不良反应较难。反应较难。病家对规范用药不能完全接受，增加了医务病家对规范用药不能完全接受，增加了医务人员的压力人员的压力 小儿常见小儿常见（G-）菌及其药敏菌及其药敏 革兰阴性菌的比例约革兰阴性菌的比例约60 肠杆菌科细菌超过三分之二肠杆菌科细菌超过三分之二(G)大肠杆菌三分之二对氨苄呈耐药，对一、大肠杆菌三分之二对氨苄呈耐药，对一、二代和某些三代头孢（噻肟）耐药率可超二代和某些三代头孢（噻肟）耐药率可超过过40%，对酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类，对酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类和阿米卡星非常敏感，但对环丙的耐药率和阿米卡星非常敏感，但对环丙的
3、耐药率很低很低 小儿常见小儿常见（G-）菌及其药敏菌及其药敏 克雷伯菌属、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷菌等对抗菌药的敏感率一般比成人为高 大便培养以志贺菌属最多见，以往鼠伤寒杆菌比例增多的状态已改变，志贺菌属对氨苄、一代头孢、庆大、磺胺等耐药明显，对部分三代头孢、氨曲菌等的耐药率也见增长（12.550%）,对头孢他定、阿米卡星等仍很敏感 肠杆菌科细菌耐药肠杆菌科细菌耐药 产生超广谱产生超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLS）是重要）是重要原因，其中以克雷伯菌属、大肠杆菌属产酶原因，其中以克雷伯菌属、大肠杆菌属产酶率为突出，产酶率可达率为突出，产酶率可达40以上，这与药敏以上，这与药敏结果相符，即对酶
4、抑制剂复合剂、碳青霉烯结果相符，即对酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类等呈高度敏感，对头孢高度耐药类等呈高度敏感，对头孢高度耐药 小儿常见小儿常见（G-）菌及其药敏菌及其药敏 嗜血杆菌属、卡他莫拉菌仅约（嗜血杆菌属、卡他莫拉菌仅约（G-）十分之一，）十分之一，比实际比例为低比实际比例为低 流感杆菌对复方磺胺的耐药率高，对氨苄耐药率流感杆菌对复方磺胺的耐药率高，对氨苄耐药率近近30%。其产酶率比十年前增高（近。其产酶率比十年前增高（近30%）,对二对二代头孢的敏感率见下降，尤其代头孢的敏感率见下降，尤其1020对头孢克对头孢克罗耐药。对氯霉素敏感，而对三代头孢、阿奇霉罗耐药。对氯霉素敏感，而对三代头孢、
5、阿奇霉素、美罗培南等碳青霉烯类极为敏感素、美罗培南等碳青霉烯类极为敏感 绝大多数卡他莫拉菌产酶，对二、三代头孢、阿绝大多数卡他莫拉菌产酶，对二、三代头孢、阿莫西林莫西林/克拉维酸、大环内酯类、克拉维酸、大环内酯类、SMZ-TMP等敏感等敏感 小儿小儿非发酵菌非发酵菌 铜绿假单胞菌在儿童中明显为少，在阑尾炎脓铜绿假单胞菌在儿童中明显为少，在阑尾炎脓液标本中常可分离到液标本中常可分离到 对头孢他定、四代头孢、碳青霉烯类、头孢哌对头孢他定、四代头孢、碳青霉烯类、头孢哌酮酮/舒巴坦、庆大霉素等极敏感舒巴坦、庆大霉素等极敏感 不动杆菌、产碱杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等其不动杆菌、产碱杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等
6、其他非发酵菌在儿科尚未成为重要致病菌他非发酵菌在儿科尚未成为重要致病菌 小儿小儿革兰阳性菌革兰阳性菌 革兰阳性菌的比例稍比成人高（约革兰阳性菌的比例稍比成人高（约40%）葡萄球菌中以凝固酶（）为多，耐甲氧西林菌株也以凝固酶葡萄球菌中以凝固酶（）为多，耐甲氧西林菌株也以凝固酶（）（）（MRCNS）为高（约）为高（约70），这与成人不同），这与成人不同,耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的比例（约）的比例（约15）明显低于成）明显低于成人（人（6080%）MRSA和和MRCNS对万古霉素、替考拉宁、全对万古霉素、替考拉宁、全部敏感，对利福平、磷霉素耐药率低。大多部敏感，对利福平、磷霉素
7、耐药率低。大多MRSA对对SMZ-TMP敏感，但敏感，但MRCNS大多对大多对SMZTMP耐药耐药 大多数甲氧西林敏感的葡萄球菌对耐酶青霉素、头孢、氨基糖大多数甲氧西林敏感的葡萄球菌对耐酶青霉素、头孢、氨基糖苷类、新大环内酯类、克林霉素、磷霉素、利福平、苷类、新大环内酯类、克林霉素、磷霉素、利福平、SMZ-TMP等敏感等敏感 肠球菌属肠球菌属 肠球菌属多来自尿路肠球菌属多来自尿路 以粪肠球菌为多，对万古霉素、替考拉以粪肠球菌为多，对万古霉素、替考拉宁全敏感，对氨苄西林、呋喃妥因也较宁全敏感，对氨苄西林、呋喃妥因也较敏感敏感 屎肠球菌较耐药。屎肠球菌较耐药。肠球菌对庆大霉素的耐药率见增长肠球菌对
8、庆大霉素的耐药率见增长 肺炎球菌肺炎球菌 耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）目前仅10，但不敏感菌株（PISP）的比例高，不少城市已超过5060%PRSP对三、四代头孢、万古、碳青霉烯类、利福平非常敏感，但出现耐三代头孢的个别菌株 PSSP对青霉素、头孢等均敏感，但对大环内酯类、林可霉素类耐药率已增高 其他链球菌属其他链球菌属 其他链球菌属绝大多数为A组溶血性链球菌，对青、头孢、酶抑制剂复合剂、林可类很敏感，但常对大环内酯类耐药 对于儿科厌氧菌、支原体、衣原体、真菌的临床分离资料缺乏 指导原则的基本内容指导原则的基本内容 抗菌药的适应证抗菌药的适应证 治疗性用药治疗性用药 预防性用药（内、外科）预
9、防性用药（内、外科）针对病原选择疗效好、安全的品种针对病原选择疗效好、安全的品种 尽早明确病原菌尽早明确病原菌 依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种度、安全的品种 科学地给药科学地给药 途径、剂量、次数、疗程、联合用药途径、剂量、次数、疗程、联合用药 特殊（生理、病理状态）人群的用药特殊（生理、病理状态）人群的用药 落实药事管理措施落实药事管理措施 1.指导原则指导原则 强调抗菌药应用指征强调抗菌药应用指征 治疗性应用治疗性应用 细菌性感染细菌性感染 真菌、分枝杆菌、支原真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、体、衣原体、螺旋体
10、、立克次体、原虫感染立克次体、原虫感染 内科预防用药适应证内科预防用药适应证 一或二种特定菌引起的感染，可能有效一或二种特定菌引起的感染，可能有效 一段时间内发生的感染，可能有效一段时间内发生的感染，可能有效 原发病可治愈或可缓解，可能有效原发病可治愈或可缓解，可能有效 免疫缺陷者一旦出现感染征兆，相关标本培免疫缺陷者一旦出现感染征兆，相关标本培养同时经验治疗养同时经验治疗 预防用药预防用药 风湿热复发风湿热复发 流脑流脑 结核病结核病 新生儿淋菌、新生儿淋菌、衣原体眼炎衣原体眼炎 卡氏肺孢子卡氏肺孢子菌感染菌感染 百日咳百日咳 新生儿新生儿B溶溶血链血链 疟疾疟疾 甲、乙型流甲、乙型流感流行
11、易感感流行易感者者 器官移植器官移植防乙肝防乙肝 HIV母婴传播母婴传播 HIV接触者接触者 外科预防用药外科预防用药 一般不用药一般不用药 特定情况特定情况可用药（污染机会多、可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）高龄、免疫缺陷）清洁清洁污染手术污染手术 污染手术污染手术 清洁手术清洁手术 针对切口感染针对切口感染 针对性规范用药针对性规范用药 手术部位感染手术部位感染或术后全身感或术后全身感染染 一一.常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 手术部位手术部位 抗菌药物选择抗菌药物选择 头颈外科手术头颈外科手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素
12、 经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素甲硝唑第一代头孢菌素甲硝唑 心脏手术心脏手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素 神经外科手术神经外科手术 第一、二代头孢菌素，头孢第一、二代头孢菌素，头孢曲松曲松 血管外科手术血管外科手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 乳房手术乳房手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 腹外疝手术腹外疝手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 应用植入物或假体的手术应用植入物或假体的手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素 骨科手术（包括用螺钉、钢骨科手术（包括用螺钉、钢板、金属、关节置换）板、金属、关节置换）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素
13、胸外科手术（食管、肺）胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素 常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 手术部位手术部位 抗菌药物选择抗菌药物选择 胃十二指肠手术胃十二指肠手术 第二代头孢菌素第二代头孢菌素 胆道手术胆道手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，选头孢曲松，头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 阑尾手术阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟第二代头孢菌素或头孢噻肟;甲硝唑甲硝唑 结、直肠手术结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟肟;甲硝唑甲硝唑 泌尿外科手术泌尿外科手术 第二代头
14、孢菌素第二代头孢菌素;环丙沙星环丙沙星 妇产科手术妇产科手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟肟;甲硝唑甲硝唑 注意：对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素;如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选用万古霉素预防感染。抗菌药在手术时的预防应用抗菌药在手术时的预防应用 预防对象、手术预防对象、手术 预防方案预防方案 备注备注 心血管手术心血管手术 心脏手术心脏手术 假体或异物置入术假体或异物置入术 腹主动脉重建术腹主动脉重建术 缺血性下肢截肢术缺血性下肢截肢术 经腹股沟切口的下经腹股沟
15、切口的下肢手术肢手术 安装永久性心脏起安装永久性心脏起搏器搏器 头孢唑啉术前头孢唑啉术前1g iv1g iv，继，继1g q8h1g q8h1 12d2d，或头，或头孢呋辛孢呋辛1.5g1.5g单剂，或单剂，或1.5g1.5g，q12h ivq12h iv4 4次，在次，在甲氧西林耐药金葡菌（甲氧西林耐药金葡菌（MRSAMRSA）检出率高的医院）检出率高的医院也可用万古霉素也可用万古霉素1g1g单剂静滴，但手术切口如涉单剂静滴，但手术切口如涉及腹股沟者，需加用头孢唑啉及腹股沟者，需加用头孢唑啉 头和颈部手术头和颈部手术 手术经口、咽部粘手术经口、咽部粘膜者膜者 头孢唑啉术前头孢唑啉术前2g i
16、v2g iv单剂或克林霉素单剂或克林霉素600mg600mg900mg900mg单剂，静滴单剂，静滴 +庆大霉素庆大霉素1.5mg/kg1.5mg/kg单剂，单剂，静滴静滴 头和颈部手术头和颈部手术不经口咽部粘不经口咽部粘膜，无污染者膜，无污染者不需预防用药不需预防用药 胃、十二指肠手术胃、十二指肠手术包括经皮内镜胃包括经皮内镜胃造瘘术（限高危造瘘术（限高危患者，见备注）患者，见备注）胆道手术包括经胆道手术包括经腹腔镜胆囊切除腹腔镜胆囊切除（限高危患者，（限高危患者，见备注）见备注）术前头孢唑啉术前头孢唑啉1g1g静滴或头孢呋辛静滴或头孢呋辛1.5g1.5g或头孢噻肟或头孢噻肟1g1g静滴静滴 胃、十二指肠手术胃、十二指肠手术高危患者：肥胖、高危患者：肥胖、梗阻、胃酸减少、梗阻、胃酸减少、胃肠动力减缓胃肠动力减缓 胆道手术高危患者胆道手术高危患者：7070岁、急性岁、急性胆囊炎、胆囊无胆囊炎、胆囊无功能、梗阻性黄功能、梗阻性黄疸或胆总管结石疸或胆总管结石 结肠、直肠、阑尾结肠、直肠、阑尾手术手术 术前成人头孢唑啉术前成人头孢唑啉1g iv+1g iv+甲硝唑甲硝唑0.50.51g iv
