1、抗菌药物的应用抗菌药物的应用 中南大学湘雅二医院内科教研室中南大学湘雅二医院内科教研室 诸兰艳诸兰艳 抗生素（抗生素（antibioticsantibiotics）对一些特异性微生物有杀灭或抑制作用的微生物产对一些特异性微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物。物。具有抗肿瘤和寄生虫等作用的微生物产物。具有抗肿瘤和寄生虫等作用的微生物产物。用化学方法合成的微生物产物仿制品。用化学方法合成的微生物产物仿制品。在微生物产物母核结构中加入不同侧链形成的半合在微生物产物母核结构中加入不同侧链形成的半合成抗生素。成抗生素。注意：全人工合成药物如磺胺类、喹诺酮类、呋喃注意：全人工合成药物如磺胺类、喹诺酮类、呋喃
2、类、咪唑类等不称为抗生素类、咪唑类等不称为抗生素 抑菌剂抑菌剂：凡有抑制微生物生长、繁殖能力的药物。：凡有抑制微生物生长、繁殖能力的药物。如磺胺类、四环素类等。如磺胺类、四环素类等。杀菌剂杀菌剂：凡有杀灭微生物能力药物。如：凡有杀灭微生物能力药物。如青霉素类青霉素类 、氨基糖苷类等。、氨基糖苷类等。最低抑菌浓度（最低抑菌浓度（MICMIC）：是测定抗菌药物抗菌活性是测定抗菌药物抗菌活性大小的指标。指体内外培养细菌大小的指标。指体内外培养细菌1818-2424小时后能抑小时后能抑制培养基内病原菌生长的最低药物浓度。制培养基内病原菌生长的最低药物浓度。最低杀菌浓度（最低杀菌浓度（MBCMBC）：能
3、够杀灭培养基内细菌或能够杀灭培养基内细菌或使细菌数减少使细菌数减少99.9%99.9%的最低药物浓度。的最低药物浓度。抗生素（抗生素（antibioticsantibiotics）抗菌药物抗菌药物（antibacterial agents）具有杀菌或抑菌活性、主要供全身应用的各种抗生具有杀菌或抑菌活性、主要供全身应用的各种抗生素和磺胺类、喹诺酮类、呋喃类、咪唑类、异烟肼素和磺胺类、喹诺酮类、呋喃类、咪唑类、异烟肼等化学药物。等化学药物。抗菌谱：抗菌谱：药物抑制或杀灭病原微生物的范围。药物抑制或杀灭病原微生物的范围。抗菌活性：抗菌活性：指药物抑制或杀灭病原微生物的能力。指药物抑制或杀灭病原微生物
4、的能力。抗菌药物应用的基本原则抗菌药物应用的基本原则 及早确立感染性疾病的病原诊断及早确立感染性疾病的病原诊断 熟悉抗菌药物的适应证，抗菌活性，药效学（熟悉抗菌药物的适应证，抗菌活性，药效学（PDPD），药动学（药动学（PKPK）和不良反应和不良反应 个体化用药（生理、病理、免疫状态）个体化用药（生理、病理、免疫状态）:老人，孕妇老人，孕妇，肾功能不全，肝功能受损，体重，肾功能不全，肝功能受损，体重 严格控制或尽量避免预防用抗菌素，局部用抗菌素严格控制或尽量避免预防用抗菌素，局部用抗菌素，病毒感染或发热原因不明，指征不明的联合使用，病毒感染或发热原因不明，指征不明的联合使用抗菌素药物抗菌素药物
5、 （一）（一）抗菌药物的分类及简介抗菌药物的分类及简介 1 1-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 2 2 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 3 3 大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素 4 4 氯霉素类氯霉素类 5 5 四环素类四环素类 6 6 作用于作用于G G+菌的其它抗菌素：林可霉素和克林霉素，万古霉菌的其它抗菌素：林可霉素和克林霉素，万古霉素，糖肽类等素，糖肽类等 7 7 作用于作用于G G-菌的其它抗菌素：多粘菌素，磷霉素，利福平菌的其它抗菌素：多粘菌素，磷霉素，利福平 8 8 喹诺酮类抗菌药喹诺酮类抗菌药 9 9 抗真菌药物抗真菌药物 1.1.-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 结构上均含结构
6、上均含-内酰胺环内酰胺环 (1)(1)青霉素类青霉素类 (2)(2)头孢菌素类头孢菌素类 (3)(3)头霉素类头霉素类 (4)(4)碳青霉烯类碳青霉烯类 (5)(5)单环单环-内酰胺类内酰胺类 (6)(6)与与-内酰胺酶抑制剂的合剂内酰胺酶抑制剂的合剂 青霉素类青霉素类 青霉素青霉素G G及口服青霉素及口服青霉素V V钾片钾片 耐酶青霉素耐酶青霉素(苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林等氟氯西林等)针对产青霉素酶葡萄球菌针对产青霉素酶葡萄球菌;耐甲氧西耐甲氧西林金黄色葡萄球菌株（林金黄色葡萄球菌株（MRSAMRSA）对本品耐药。对本品耐药。广谱青霉素广谱青霉素(
7、羧苄西林、替卡西林、阿洛西林、美羧苄西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林及哌拉西林等洛西林及哌拉西林等)抗抗G G-杆菌活力强，对绿脓杆杆菌活力强，对绿脓杆菌亦有良效。菌亦有良效。头孢菌素类（一）头孢菌素类（一）第一代头孢菌素对第一代头孢菌素对G G+球菌作用强，球菌作用强，炭疽杆菌和白喉杆炭疽杆菌和白喉杆菌也高度敏感，对菌也高度敏感，对G G-菌中的脑膜炎球菌、克雷白杆菌菌中的脑膜炎球菌、克雷白杆菌、大肠杆菌、流感杆菌和奇异变形杆菌也有活力。、大肠杆菌、流感杆菌和奇异变形杆菌也有活力。代表药物代表药物:头孢唑啉和头孢拉定。头孢唑啉和头孢拉定。头孢菌素类（二）头孢菌素类（二）第二代头孢菌素对酶的
8、稳定性增强，主要作用于大第二代头孢菌素对酶的稳定性增强，主要作用于大部分肠杆菌科、流感杆菌和奈瑟菌属等部分肠杆菌科、流感杆菌和奈瑟菌属等G G-菌菌，对对G G+球球菌略逊于第一代菌略逊于第一代，对绿脓杆菌、沙雷杆菌、不动杆，对绿脓杆菌、沙雷杆菌、不动杆菌及阴沟杆菌多无效。菌及阴沟杆菌多无效。代表药物代表药物：头孢呋辛、头孢孟多及头孢替安：头孢呋辛、头孢孟多及头孢替安,后者抗后者抗菌谱广，对除脆弱类杆菌外的厌氧菌也有较高活力菌谱广，对除脆弱类杆菌外的厌氧菌也有较高活力头孢克洛为口服制剂，可抑制所有流感杆菌和头孢克洛为口服制剂，可抑制所有流感杆菌和90%90%卡卡他莫拉菌，常用于呼吸道感染。他莫
9、拉菌，常用于呼吸道感染。头孢菌素类（三）头孢菌素类（三）第三代头孢菌素对第三代头孢菌素对-内酰胺酶更稳定，抗内酰胺酶更稳定，抗G G-菌作用菌作用更强，对沙雷杆菌、绿脓杆菌也有效，常用于重症感更强，对沙雷杆菌、绿脓杆菌也有效，常用于重症感染、院内感染和颅内感染。染、院内感染和颅内感染。头孢噻肟及头孢唑肟抗菌谱广头孢噻肟及头孢唑肟抗菌谱广(G G+,G,G-)。头孢曲松具有长效、广谱头孢曲松具有长效、广谱(G G+,G,G-)、低毒的特点。低毒的特点。头孢哌酮对绿脓杆菌活力强，主要经肝胆排泄。头孢哌酮对绿脓杆菌活力强，主要经肝胆排泄。头孢他啶为第三代中抗绿脓杆菌作用最强者，对其他头孢他啶为第三代
10、中抗绿脓杆菌作用最强者，对其他G G-杆菌亦有高效，对多种杆菌亦有高效，对多种-内酰胺酶甚为稳定。内酰胺酶甚为稳定。头孢菌素类（四）头孢菌素类（四）第四代头孢菌素对各种第四代头孢菌素对各种-内酰胺酶稳定，易于穿内酰胺酶稳定，易于穿透细菌外膜，抗菌活力较第三代更强。透细菌外膜，抗菌活力较第三代更强。头孢匹罗头孢匹罗(cefpiromecefpirome）对包括绿脓杆菌、沙雷杆菌对包括绿脓杆菌、沙雷杆菌、阴沟杆菌在内的、阴沟杆菌在内的G G-菌的作用优于头孢他啶菌的作用优于头孢他啶 头孢吡肟头孢吡肟(cefepimecefepime）则对则对G G+球菌作用明显增强，球菌作用明显增强，除黄杆菌及厌
11、氧菌外对本品均敏感。除黄杆菌及厌氧菌外对本品均敏感。头霉素类头霉素类 化学结构及抗菌活性与二代头孢菌素相仿，但对产化学结构及抗菌活性与二代头孢菌素相仿，但对产ESBLsESBLs的的 G G-菌敏感菌敏感,对厌氧菌活性好对厌氧菌活性好 头孢西丁对各类厌氧菌及放线菌作用强头孢西丁对各类厌氧菌及放线菌作用强 头孢美唑对一般头孢美唑对一般G G+及及G G-菌作用强，尤以金黄色葡萄菌作用强，尤以金黄色葡萄球菌和流感杆菌敏感，对厌氧菌与头孢西丁相似球菌和流感杆菌敏感，对厌氧菌与头孢西丁相似 头孢替坦对需氧（尤其是头孢替坦对需氧（尤其是G G-菌）及厌氧菌均有活力菌）及厌氧菌均有活力 拉氧头孢的作用与第
12、三代头孢菌素相似，对脆弱类拉氧头孢的作用与第三代头孢菌素相似，对脆弱类杆菌比头孢西丁强杆菌比头孢西丁强2 28 8倍倍 碳青霉稀类碳青霉稀类 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 厄他培南厄他培南 商品名商品名 泰能泰能 美平美平 克倍能克倍能 G G+1+1+1+1+2+2+2+2+3+3+肠杆菌科肠杆菌科 3+4+3+3+4+3+4+4+绿脓杆菌绿脓杆菌 2+2+3+3+2+3+3+2+厌氧菌厌氧菌 3+3+3+3+3+3+中枢毒性中枢毒性 2+2+？PK/PD 2+1+PK/PD 2+1+诱导耐药诱导耐药 1+2+1+2+单环单环-内酰胺类内酰胺类 氨曲南（氨曲南（aztreonamazt
13、reonam）对对G G-需氧菌需氧菌(包括绿脓杆菌包括绿脓杆菌)作用强，类似头孢噻肟及头孢哌酮，但对作用强，类似头孢噻肟及头孢哌酮，但对G G+球菌球菌和厌氧菌几乎无活力。和厌氧菌几乎无活力。与与-内酰胺酶抑制剂的合剂内酰胺酶抑制剂的合剂 -内酰胺酶抑制剂可与细菌产生的内酰胺酶抑制剂可与细菌产生的-内酰胺酶行内酰胺酶行自杀性结合，从而保护自杀性结合，从而保护-内酰胺环。内酰胺环。舒巴坦与舒巴坦与-内酰胺类有协同抗菌作用内酰胺类有协同抗菌作用，可增强抗生，可增强抗生素对不动杆菌、假单胞菌属和脆弱类杆菌的活性。素对不动杆菌、假单胞菌属和脆弱类杆菌的活性。他唑巴坦的抑酶作用最优他唑巴坦的抑酶作用最
14、优，可使耐哌拉西林对，可使耐哌拉西林对G G-杆杆菌、葡萄球菌和厌氧菌恢复敏感。菌、葡萄球菌和厌氧菌恢复敏感。阿莫西林阿莫西林-克拉维酸克拉维酸(安美汀）、替卡西林安美汀）、替卡西林-克拉维酸克拉维酸(特美汀）、氨苄西林特美汀）、氨苄西林-舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦(舒普深）及哌拉西林舒普深）及哌拉西林-他唑巴坦（特治星）他唑巴坦（特治星）2.2.氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 抗菌谱广，对葡萄球菌和需氧抗菌谱广，对葡萄球菌和需氧G G-杆菌具有良好活性杆菌具有良好活性，某些品种对绿脓杆菌或结核分支杆菌有较强作用，对某些品种对绿脓杆菌或结核分支杆菌有较强作用，对厌氧菌天然
15、耐药，厌氧菌天然耐药，具有抗生素后效应（具有抗生素后效应（PAEPAE）。庆大霉素、阿米卡星庆大霉素、阿米卡星、奈替米星奈替米星、福提米星福提米星、小诺米小诺米星等有较好的药代动力学特性，不易被细菌产生的钝星等有较好的药代动力学特性，不易被细菌产生的钝化酶破坏，耳、肾毒性较低，对包括沙雷杆化酶破坏，耳、肾毒性较低，对包括沙雷杆 菌、绿脓杆菌在内的菌、绿脓杆菌在内的G G-菌活力强。大观霉素菌活力强。大观霉素 对淋球菌有高度活性。对淋球菌有高度活性。3.3.大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素 抗菌谱主要为需氧抗菌谱主要为需氧G G+、G G-球菌及厌氧球菌，对支原体球菌及厌氧球菌，对支原体属、衣原
16、体属、军团菌等也有良好作用。属、衣原体属、军团菌等也有良好作用。罗红霉素在细菌细胞内浓度高，抗菌作用明显增强，罗红霉素在细菌细胞内浓度高，抗菌作用明显增强，1515元环的阿奇霉素：对流感杆菌等元环的阿奇霉素：对流感杆菌等G G-杆菌亦有良好活杆菌亦有良好活性，口服吸收好，半衰期长，不良反应少。性，口服吸收好，半衰期长，不良反应少。1414元环的克拉霉素：元环的克拉霉素：4.4.氯霉素氯霉素 广谱：对广谱：对G G-杆菌活性较强，对厌氧菌有一杆菌活性较强，对厌氧菌有一定的作用。定的作用。指征：颅脑感染、恙虫病、伤寒、眼科。指征：颅脑感染、恙虫病、伤寒、眼科。不良反应：骨髓抑制、再碍、灰婴综合征不良反应：骨髓抑制、再碍、灰婴综合征、肝损害、神经炎、胃肠症状。、肝损害、神经炎、胃肠症状。5.5.四环素类四环素类 广谱广谱：金葡、链球、肠道杆菌、：金葡、链球、肠道杆菌、衣原体、支原体、衣原体、支原体、立克次氏体、伤寒、恙虫病、霍乱、布鲁菌病立克次氏体、伤寒、恙虫病、霍乱、布鲁菌病 常用药：常用药：四环素、强力霉素四环素、强力霉素 不良反应：不良反应：胃肠症状，肝毒性大，肾素性低，胃肠症状，肝毒
