1、 公共卫生学院公共卫生学院 医医 疗疗 保保 险险 系系 张张 晓晓 新型农村合作医疗新型农村合作医疗 按病种付费的研究 2023/2/26 东南大学医疗保险系 张晓 2 主要内容 背景知识 病种及其付费 病种付费的测算 病种付费的业务管理及流程病种付费的业务管理及流程 病种付费的评价 病种付费小结 2023/2/26 东南大学医疗保险系 张晓 3 病种付费、临床路径应用于医疗保险支付的发展轨迹 单病种单病种 DRGs 预付支付方式预付支付方式 临床路径临床路径 临床指引临床指引 Fee-for-service 医 疗 质 量 改 善医 疗 质 量 改 善 节约资源节约资源 费用控制费用控制
2、三三 医医 政政 策策 联联 动动 2023/2/26 东南大学医疗保险系 张晓 4 背景知识 新型农村合作医疗的目标：新型农村合作医疗的目标：减轻农民的疾病经济负担，减缓农民因病致贫、因病返贫的发生。现实结果：现实结果：部分地区农民医疗费用在获得补偿后负担反而出现上升。在资金有限的条件下，确保参合农在资金有限的条件下，确保参合农民利益的最大化，必须加强对定点医疗民利益的最大化，必须加强对定点医疗机构的监督管理，病种付费是一种重要机构的监督管理，病种付费是一种重要而有效的方式。而有效的方式。2023/2/26 东南大学医疗保险系 张晓 5 背景知识 2004年起，卫生部要求天津、辽宁、山东、黑
3、龙江等六省一市开展按病种收费试点，但因为医保模式及医疗保险管理的局限，“按病种收费”的设计理念在实施中发生了偏差，演化成“单病种限价”模式：将某一种疾病治疗流程中的用药、检查项目等费用叠加起来，制定一个收费上限，超支部分由医院负担，若没有超支患者则只需交纳实际医疗费用。DRG可以理解为具有同一主诊断且耗用资源相似的一个病例组合，是具有相似病情的一组病人的集合。DRG的好处则在于这是一套囊括了住院全病种的医疗质量和成本效益评定指标，同时还给予了医生一定的自主空间，让医生在有限费用的约束下进行合适的治疗组合方案。2023/2/26 东南大学医疗保险系 张晓 6 病种及其付费 单病种?诊断相关组（D
4、RGs）2023/2/26 东南大学医疗保险系 张晓 7 单病种付费概念单病种付费概念 单病种付费即单病种定额单病种付费即单病种定额付费，是确定不同医疗机构中付费，是确定不同医疗机构中某种疾病每名患者的平均总住某种疾病每名患者的平均总住院费用。一般划分为合作医疗院费用。一般划分为合作医疗补偿费用和个人付费两部分，补偿费用和个人付费两部分，患者仅支付个人付费部分的一患者仅支付个人付费部分的一种预付缴费的付费方式种预付缴费的付费方式 。2023/2/26 东南大学医疗保险系 张晓 8 住院单病种定额付费是指新型农住院单病种定额付费是指新型农村合作医疗管理部门，科学合理地确村合作医疗管理部门，科学合
5、理地确定出县、乡两级独立病种的固定收费定出县、乡两级独立病种的固定收费标准，划分政府补助和个人付费的相标准，划分政府补助和个人付费的相应数值，农民住院只缴自付费用，合应数值，农民住院只缴自付费用，合作医疗补助部分由医院直接与经办机作医疗补助部分由医院直接与经办机构结算，变按项目累计付费为以独立构结算，变按项目累计付费为以独立的病种为结算付费单位，预先交费的的病种为结算付费单位，预先交费的一种模式。一种模式。（陕西镇安陕西镇安经验）经验）住院单病种定额付费的概念 2023/2/26 东南大学医疗保险系 张晓 9 按病种付费(DRGs)按疾病诊断分类定额预付制按疾病诊断分类定额预付制。根根据国际疾
6、病分类法据国际疾病分类法，将住院病人疾病将住院病人疾病按诊断分为若干组按诊断分为若干组，每组又根据疾病每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症的轻重程度及有无合并症、并发症分并发症分为几级为几级，对每一组不同级别都分别制对每一组不同级别都分别制定价格定价格，按这种价格对该组某级疾病按这种价格对该组某级疾病诊疗全过程一次性向医院支付费用诊疗全过程一次性向医院支付费用。2023/2/26 东南大学医疗保险系 张晓 10 DRGs特点 利用病例组合(Case Mix)方法将疾病诊断、手术处置、疾病诊断、手术处置、有无合并有无合并/并发症、年龄、性别、出院状况并发症、年龄、性别、出院状况等设为分类变项 将
7、临床处置临床处置与资源耗用资源耗用相近之病例，归类成同组的一种病例分类系统 因医疗成本与资源耗用关系密切而被应用为医疗费用给付计价的基础(one DRG,one price)(one DRG,one price)2023/2/26 东南大学医疗保险系 张晓 11 DRG架构 主要 诊断群 手术或 处置 主要手术 主要诊断 次要诊断 与 处置 转归 年龄 合并症 或并发症 特定诊断 或次要手术 与主诊断无关的手术 转归 年龄 合并症 或并发症 2023/2/26 东南大学医疗保险系 张晓 12 ICD-9-CM编码与编码与DRG归类归类 DRG之分类基础以出院主要诊断代码为主，诊断与处置之编码以
8、ICD-9-CM 2001年版为主 相关的合并症(Comorbidity)与并发症(Complications)等影响住院天数与医疗资源耗用的次要诊断决定其疾病严重度 ICD-9-CM 编码的数量 健保申报字段-诊断五个、处置五个 国外IRP-诊断十五个、处置十五个 ICD-9-CM编码品质取决于 医师病历书写品质(完整性)主要诊断之选取(适切性)疾病分类编码人员(正确性)2023/2/26 东南大学医疗保险系 张晓 13 医疗机构总成本 医疗服务成本 药品经营成本 各科室直接成本 各科室间接成本 各科室总成本各科室总成本 服务项目成本服务项目成本 诊次成本 床日成本 规范化诊疗方案成本规范化
9、诊疗方案成本 其他单位服务成本 病种成本病种成本 病种付费的测算 2023/2/26 东南大学医疗保险系 张晓 14 单病种项目成本核算登记表单病种项目成本核算登记表 医院名称：医疗项目名称：病历编号：1、人力 成本 人员别 人数 月平均薪资 耗用时间 成本合计 主治医师 住院医师 护理人员 行政人员 其他人员 小 计 2、不计价药材 品名 单位 单位成本 消耗数量 成本合计 药品成本 卫材成本 小 计 3、设备 费用 名称 取得成本 月折旧金额 占用时间 成本合计 房屋折旧 设备折旧 维修费用 小 计 成本合计 4、作业费用 5、行政管理费用 6、教学科研费用 成本总计 注意：注意：会计等相
10、关人员填写会计等相关人员填写 2023/2/26 东南大学医疗保险系 张晓 15 单病种项目成本核算登记表单病种项目成本核算登记表（会计等相关人员填写）医院名称：XX医院 医疗项目名称：阑尾切除术 编号：740028 人力人力 成本成本 人员别人员别 人数人数 月平均薪资月平均薪资 耗用时间耗用时间 成本合计成本合计 主治医师主治医师 1 150,000 90分钟分钟 947.48 住院医师住院医师 1 60,000 90分钟分钟 299.34 护理人员护理人员 1 40,000 150分钟分钟 316.55 行政人员行政人员 1 25,000 10分钟分钟 13.19 其他人员其他人员 1
11、20,000 20分钟分钟 21.10 小计小计 1,597.67 不计价不计价药材药材 品名品名 单位单位 单位成本单位成本 消耗数量消耗数量 成本合计成本合计 药品成本药品成本 卫材成本卫材成本 小计小计 594.71 设备费设备费用用 名称名称 取得成本取得成本 月折旧金额月折旧金额 占用时间占用时间 成本合计成本合计 房屋折旧房屋折旧 2,100,000 3,181.82 90分钟分钟 35.09 设备折旧设备折旧 88.65 小计小计 104.75 维修费用维修费用 30.82 合计合计 2,327.36 作业费用作业费用 199.74 行政管理费用行政管理费用 126.39 教学科
12、研费用教学科研费用 139.02 成本总计成本总计 2,793.10 2023/2/26 东南大学医疗保险系 张晓 16 病种费用确定 病种成本的科学测算 各级医疗机构病种费用上限的确定 实施中的讨价还价（博弈、基线资料）敏感性分析 总成本 贴现 净成本 边际分析 2023/2/26 东南大学医疗保险系 张晓 17 病种付费的测算 DRGs管理项目管理项目 限额费用（元限额费用（元/人次）人次）1.顺产 1575 2.剖宫产 2763 3.子宫肿瘤+子宫全切术 4770 4.阑尾炎+阑尾切除术 2793 5.胆囊结石伴胆囊炎+经腹胆囊切除术 6462 6胆囊结石伴胆囊炎+腹腔镜胆囊切除术 65
13、63 7.乳房良性肿瘤+乳房病损切除术 2310 8.卵巢良性肿物+经腹卵巢手术 4529 9.卵巢良性肿物+腹腔镜卵巢手术 5374 10.甲状腺良性肿瘤+甲状腺切除术 4200 11.前列腺增生+前列腺手术 7140 12.白内障+人工晶体植入术 4956 13.腰椎增生或椎间盘突出+椎间盘切除手术 6826 14.大、小隐静脉曲张+静脉曲张手术 3045 15.腹股沟疝+腹股沟疝手术 3465 2023/2/26 东南大学医疗保险系 张晓 18 病种付费管理 目标与架构 病种代码确定 业务及流程 DRGs项目申报手续 通则的制定 临床路径 2023/2/26 东南大学医疗保险系 张晓 1
14、9 审查制度 支付原則 分类架构 病种付费支付系统 病种付费支付系统（专业）（协商）（专业/行政）2023/2/26 东南大学医疗保险系 张晓 20 DRGs项目代码的确定 顺产顺产 ICD-10（诊断码）（诊断码）ICD-9-CM3（手术码）（手术码）传报代码传报代码 支付费用支付费用 080 系列 单胎顺产 72系列、73系列 BZ0001 1575 070 系列 分娩时会阴裂伤 剖宫产剖宫产 ICD-10（诊断码）（诊断码）ICD-9-CM3（手术码）（手术码）传报代码传报代码 支付费用支付费用 74.1001 子宫下段横切口剖宫产术 BZ0002 2763 74.1002 子宫下段直切
15、口剖宫产术 74.4001宫颈剖宫产术 2023/2/26 东南大学医疗保险系 张晓 21 阑尾炎阑尾切除术阑尾炎阑尾切除术 ICD-10（诊断码）（诊断码）ICD-9-CM3（手术码）（手术码）传报代码传报代码 支付费用支付费用 K35 系列 急性阑尾炎 47.0001 阑尾切除术 BZ0003 2973 K36 系列 其它阑尾炎 K37 系列 未特指的阑尾炎 胆结石伴胆囊炎经腹胆囊切除术胆结石伴胆囊炎经腹胆囊切除术 ICD-10（诊断码）（诊断码）ICD-9-CM3（手术（手术码）码）传报代码传报代码 支付费支付费用用 K80.0 系列 胆囊结石，伴急性胆囊炎 51.2201 胆囊切除术
16、BZ0004 6462 K80.1 系列 胆囊结石，伴有其他胆囊炎 K80.3 系列 胆囊结石，不伴有胆囊炎 2023/2/26 东南大学医疗保险系 张晓 22 白内障人工晶体植入术白内障人工晶体植入术 ICD-10（诊断码）ICD-9-CM3（手术码）传报代码 支付费用 H25系列系列 老年性白内障老年性白内障 13.1902 白内障囊内摘除术 BZ0009 4956 H26系列系列 其它白内障其它白内障 13.1903 白内障冷凝囊内摘除术 E14.303 糖尿病性白内障糖尿病性白内障 13.1907 白内障摘除术 E88.901 代谢性白内障代谢性白内障 13.1908 白内障超声乳化术 13.4101 白内障乳化吸出术 13.5901 白内障囊外摘除术 13.7001 人工晶体植入术 13.7101 人工晶体植入术伴白内障摘除术 13.7103 晶体超声乳化吸出+人工晶体植入 注：注：全部使用进口晶体，软性晶体比例不低于全部使用进口晶体，软性晶体比例不低于40%2023/2/26 东南大学医疗保险系 张晓 23 病种付费业务及流程 入院 申报材料 医院需在24小时内将入院签入证
