1、皮瓣修复知情同意书 院 骨科皮瓣手术知情同意书 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 签署日期 术前拟诊 拟定手术（操作）名称 由于目前医学科学技术水平的局限，尚难杜绝接受手术的病人在术中和术后可能发生的以下意外和并发症（手术风险大，请认真考虑，慎重决定，签字后说明患者及家属已非常理解下述意外和并发症发生的可能性）： 1.麻醉意外，心跳呼吸停止，药物过敏性休克。 2.术中解剖别离时损伤相应血管神经等。 3.术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合。儿童和青少年骨骺损伤，影响手指生长、发育，导致各种畸形，需要手术矫形。 4.术中发现解剖变异，需要延长手术切口或改变皮瓣切取范围，延长手术时间。
2、 5.术中依具体病变情况，可能改变手术方案。 6.术中术后出血、感染致休克、骨髓炎、关节炎等，经久不愈，后果严重。 7.术后发生血管危象，需再次或屡次手术探查。 8.术后伤口感染，皮瓣局部坏死，伤口愈合延迟或不愈合。 9.术后皮瓣全部坏死，需二次手术（植皮或二次皮瓣移植）。 2023.术后皮瓣色素沉着，外形臃肿，外观欠佳，需再次手术整形。 11.术后皮瓣感觉恢复差，皮肤不耐磨。 12.供区伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合，植皮坏死。 13.供区形成疤痕，影响外观，感觉过敏，疼痛，疤痕挛缩影响供区功能。 14.带蒂皮瓣术后3周左右需行断蒂手术。 15.术后功能恢复不完全取决于手术，需配合理疗
3、、康复锻炼等综合措施。 16.止血带及尿管并发症出现。 17.其他难以预测的不良意外情况发生。 18.目前通用的某种手术方法在假设干时间后可能废弃不用，不应视为手术方案不当。 以上 项已告知患者及家属（或单位）代表，患者及家属与单位对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术并在本知情同意书上签字。患者签名 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名 与患者的关系 单位负责人意见 签名 单位名称 谈话医生签名 第二篇：口腔修复知情同意书口腔修复知情同意书 本人同意接受治疗。在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释： 一、修复体前可能需要局部麻醉，麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及
4、身体健康状况，我已如实答复，具体内容如实记录于我的病历档案。麻醉前医生还向我表达了，麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。 二、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除0。5-2mm不等，在磨牙前具体牙位医生已经让我确认。 三、在牙体预备中可能会出现牙髓炎症，需要做进一步治疗，并需要支取一定费用，假设出现以上情况我会配合医生完成治疗。 五、修复体有很多种类，医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别和优缺点，以及远期预后情况，例如普通金属对人体的副作用（镍铍毒性、龈边缘发青、局部过敏等）；烤瓷全瓷修复体外表瓷层受力过大崩瓷等，经过慎重考虑
5、，我最终选择修复。 六、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不可以随意改变，所以在比色时我已仔细选择和校对颜色，最终选择色。备注：。 七、修复体完成后，我明白必须注意口腔卫生，定期进行口腔检查和维护，小心、正确使用修复体，否那么基牙可能会产生龋坏、牙周病以及修复体损坏，导致修复失败，重新治疗时将收取一定费用。 262医院口腔科 二一年月日 第三篇：口腔活动义齿修复治疗知情同意书口腔活动义齿修复治疗知情同意书 患者性别年龄 随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，防止不必要的资金损失。 一、可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行
6、摘戴的修复体，需要二四次就诊才能戴上，戴入后还要复诊调改可正常使用。活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。 二、可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除锋利的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。 三、初戴义齿口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反响，有时发音受到影响，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等，一般经耐心练习12周即可改善，可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口
7、水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。 四、初摘戴义齿不熟练，需耐心练习，不要用力过大，以防义齿折断或变形。义齿发生损坏或折断时，应时及将折断的局部带来复诊修理。正常使用情况下，一年内免收修理费。初戴义齿，先吃软的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一点。 五、初戴义齿后，可能出现黏膜压痛、破溃等不适时，请取下放在冷水中，及时复诊，复诊前23小时戴上义齿，以便找到痛点，有利于修改。 六、可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康，清洗时小心防止滑脱造成摔坏、遗失。夜间睡眠不宜戴用假牙。活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁
8、凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜枯燥存放。注意防止因受较大外力造成的变形或折断。 七、可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否那么会造成基牙松动。活动假牙长时间使用后固位力可能降低，有时会对基牙造成影响（如松动、龋坏），需及时复诊调节固位力以免误吞误咽，切勿自行调改。如因拔牙、手术等因素致原义齿需修理或重做，费用自理。需特别注意单个后牙缺失的活动桥修复体，固位不好时易误吞或误吸造成生命危险。 八、人工牙颜色选择有限，与天然牙之间可能有差异。 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费
9、用，同意医生将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床、教学研究及学术交流。我证实我已阅读或听到这些内容，明白可能出现的问题，同意进行修复治疗。本人在阅读理解中文方面无困难。 基托材料：义齿材料： 费用共计 费用在修复体完成后恕不退赔。请考虑后签字。 患者签名（盖章）： 医生签名： 日期：年月日 第四篇：知情同意书XX省贫困老年人全口义齿免费修复知情同意书 尊敬的患者： 您好，经过专业口腔医师的口腔检查，您已经符合XX省加强公共卫生体系建设第三轮行动方案上海贫困老年人全口义齿免费修复工程的口腔修复条件，可以为您做免费全口义齿修复。现将治疗过程中及治疗后有关事项向您详细告知： 1.全口义齿俗称满口
10、假牙，一般约需要数次就诊才能完成，具体流程请参考上海贫困老年人全口义齿免费修复工程效劳流程告知。全口义齿咀嚼功能明显低于真牙，且存在个体差异，与个人口腔条件，使用方法和适应能力有关。 2.全口义齿初戴后可能产生恶心、发音不清、压痛、粘膜溃疡、咬颊咬舌等不适情况，在打哈欠、大笑、打喷嚏和漱口时可能产生松动脱位，这属于正常情况，请积极配合医师进行修改。复诊修改前请务必戴用义齿12天，以便于定位。 3.全口义齿靠大气压力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松动。全口义齿初戴时，吃东西会感到困难或不适，要慢慢学，先吃软一些的食物，要小口吃，经过使用数周或数月后就会逐渐习惯和适应。 4.全口义齿在进餐
11、后会有食物残渣余留，要及时取下清洗干净；睡前将义齿摘下，放在冷水中（切勿用热水浸泡），可使口腔内的软组织得到更好地休息。 5.全口义齿修复及初戴后3次内，不收取任何费用。之后，因个人口腔条件、使用方法及适应能力不同，需要再次修改义齿、修理或重做等，请联系主诊医师诊疗，但相关治疗费用需要按照临床收费标准由患者自理。 市工程办 我已仔细阅读以上内容，了解本次免费全口义齿修复的相关事项，并同意接受以上治疗方案进行全口义齿修复。 患者（受委托人）签字 年月日 第五篇：知情同意书知情同意书 【工程简介】 “重性精神疾病管理治疗工程系XX省公共卫生专项资金工程之一。要求示范区逐步建立重性精神疾病患者管理治
12、疗网络，对重性精神疾病患者建档立卡，特别是对有肇事肇祸倾向的患者进行危险性评估、追踪随访和治疗管理；对有肇事肇祸倾向的贫困患者实施关心性救治，降低精神疾病患者的肇事肇祸率，最大限度地减少对本人、家庭和社会的危害；完善医院、社区一体的精神卫生效劳体系，提供更加全面、便捷、高效的精神卫生保健效劳，构建和谐社会。 本工程由XX市精神卫生具体承担。 【实施过程】 本工程实施时间为一年 管理治疗的条件。1户口居住地在示范区内；城市患者的家庭人均收入在当地贫困线以下，或者农村患者的经济收入低于当地乡（镇）平均收入水平；2诊断符合有关重性精神疾病的标准；3按照重性精神疾病治疗工程管理方法（施行），对肇事肇祸
13、危险性评估在3级及以上的重性精神疾病患者。 患者或其监护人提交XX市重性精神疾病患者免费服药治疗审批表（需住院患者提交；XX市重性精神疾病患者住院治疗补助审批表），包括患者身份证原件及复印件、近期照片、所在村（居）委会对申请人身份和经济状况的证明等。 经严格审核后，按照治疗方案，提供规定范围内的免费药品和化验检查，必要时，酌情进行应急处置和提供一次性住院费用补助。 【获益与风险】 在工程实施期间，患者可以免费复诊（含挂号费、诊疗费），得到专业人员的每月一次的追踪随访的精神康复指导；可以得到免费提供的药品及免费的化验检查（血常规、肝功、心电图，每季度一次）及体格检查；必要的医疗应急处置。 本工程所提供的药品为精神科常用药品，而且经过多年的临床实践证明相对平安、有效。服药期间，患者假设出现不良反响，要及时告诉医生，进行相应处理。 【参与原那么】 以自愿为参加本工程，接受救治。患者可在任何时候退出本工程，不会受到歧视。患者的身份、隐私将得到法律保护。 患者在参加工程期间，假设出现意外伤害、躯体疾病、事故、死亡、意外情况或严重不良反响等，医方将不承担有关责任和费用。 以上内容，我均已清楚，自愿参加本工程。 患者（监护人）签字：-日期：-年-月-日主管医师签字：-日期：-年-月-日 第10页 共10页
