1、临床教学查房临床教学查房 邯郸市中心医院邯郸市中心医院 急诊内一科急诊内一科 王鑫王鑫 教学查房内容教学查房内容 一、住院医师汇报病历一、住院医师汇报病历 二、核实病史、查体示范二、核实病史、查体示范 三、三、总结病例特点?总结病例特点?四、病例讨论四、病例讨论 五、总结、答疑五、总结、答疑 三、病例特点三、病例特点 病例特点病例特点 临床诊断临床诊断 临床意义 两者关系 病历特点病历特点 中年男性,体力活动少,超重 无典型三多一少症状 查体出现肢体感觉异常及动脉搏动异常 入院后查体入院后查体 Height:160cm Weight:59kg Waist:cm Hip:cm 腱反射 双足痛触觉
2、 双足背动脉搏动 实验室检查实验室检查1 1.血脂血脂(mmol/l)甘油三酯甘油三酯 1.63mmol/L,总胆,总胆固醇固醇 4.79mmol/L,低密度脂蛋白,低密度脂蛋白3.12mmol/L。血糖血糖13.59mmol/L,肝肾功能正常。,肝肾功能正常。2.HbAIC:11.1%,甲状腺功能及肿瘤系列正常。甲状腺功能及肿瘤系列正常。3.尿微量白蛋白尿微量白蛋白3.00ug/mg.cr 4.尿便常规:正常。尿便常规:正常。辅助检查辅助检查 EKG 颈动脉、双下肢血管彩超颈动脉、双下肢血管彩超 腹部彩超腹部彩超 眼底检查眼底检查 胸片胸片 教学查房内容教学查房内容 一、实习学生汇报病历一、
3、实习学生汇报病历 二、核实病史、查体示范二、核实病史、查体示范 三、总结病例特点?三、总结病例特点?四、病例讨论四、病例讨论 五、总结、答疑五、总结、答疑 四、病例讨论四、病例讨论 临床诊断?临床诊断?鉴别诊断?鉴别诊断?检查计划?检查计划?治疗计划?治疗计划?管理计划?管理计划?临床诊断临床诊断 糖尿病 2型糖尿病?1型糖尿病?糖尿病周围神经病变 糖尿病周围血管病变 糖尿病的诊断标准(糖尿病的诊断标准(1999WHO)1.糖尿病症状+随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl)(典型症状:多饮、多食、不明原因的体重;随机血糖:不考虑上次进餐时间,一天中任意时间 的血糖)或 2.空腹血糖7
4、.0mmol/l(126mg/dl)(空腹血糖:至少8小时未进食热量)或 3.75g糖负荷后2小时血糖11.1mmol/.(200mg/dl)鉴别诊断鉴别诊断 1型糖尿病 LADA(成人迟发性自身免疫性糖尿病)继发性糖尿病(甲亢、原醛、嗜铬,cushings 等)检查计划检查计划 ICA/GAD抗体 OGTT试验 胸片 腹部彩超 血管彩超 心脏彩超 眼科会诊 尿微量白蛋白 肿瘤系列 甲状腺功能 糖化血红蛋白 心电图 神经传导速度 糖尿病的并发症糖尿病的并发症 1、急性并发症 糖尿病酮症 酸中毒 糖尿病高渗昏迷 低血糖 乳酸酸中毒 2、慢性并发症 大血管并发症:心脑血管 微血管并发症:肾脏、眼底
5、、皮肤 神经并发症:感觉神经、运动神经、植物神经 其它:肿瘤及感染 治疗 格华止 500mg qid 瑞格列奈 2mg tid 腺苷钴胺 1.5mg 肌注 前列地尔及硫辛酸静点 目前血糖情况目前血糖情况 时间时间 血糖血糖 空腹血糖空腹血糖 早餐后早餐后 午餐后午餐后 晚餐后晚餐后 6-7 14.7mmol/L 6-8 9.5mmol/L 10.5mmol/L 9.7mmol/L 13.2mmol/L 6-9 7.8mmol/L 11.8mmol/L 15.8mmol/L 18.4mmol/L 6-10 12.8mmol/L 16.9mmol/L 14.7mmol/L 12.4mmol/L 6
6、-11 10.2mmol/L 14.2mmol/L 14.5mmol/L 14.2mmol/L 6-12 12.3mmol/L 13.5mmol/L 12.5mmol/L 11.5mmol/L 6-13 6-14 糖尿病血糖控制标准 项目 严格控制 一般控制 较差控制 空腹血糖(mmol/L)5.6 8 8-10 餐后2小时血糖(mmol/L)7.8 10 10-12 HbA1c(%)6.5 7.0 8.0 进一步治疗进一步治疗-糖尿病的管理内容糖尿病的管理内容 防治糖尿病的五架马车防治糖尿病的五架马车 1、饮食疗法 2、运动疗法 3、药物治疗 4、血糖的自我监测 5、糖尿病教育 糖尿病患者的
7、营养原则 1.总热量总热量 (每日每公斤理想体重)(每日每公斤理想体重)2025千卡千卡 成人长期卧床者成人长期卧床者 2530千卡千卡 轻体力劳动者轻体力劳动者 (如司机及一般以脑力劳动为主的工作)(如司机及一般以脑力劳动为主的工作)3035千卡千卡 中度体力劳动者中度体力劳动者 (瓦工、木工、管工等)(瓦工、木工、管工等)40千卡以上千卡以上 重体力劳动者重体力劳动者 (建筑工人、搬运工等)(建筑工人、搬运工等)2.适度控制体重:儿童、孕妇、乳母、营养不良适度控制体重:儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量,肥胖者酌减,
8、使患者体重逐渐下降至正常量,肥胖者酌减,使患者体重逐渐下降至正常标准的标准的5%10%。饮食治疗饮食治疗 2010年糖尿病防治指南年糖尿病防治指南临床治疗路径临床治疗路径 中国中国2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标 血糖:空腹:4.4-6.1 非空腹:4.4-8.0 糖化血红蛋白:7%血压:130/80mmHg 血脂:TC:4.5,TG:1.0,LDL:2.5 尿白蛋白/肌酐mg/mmol 男性:2.5(22mg/g)女性:3.5 (31mg/g)尿白蛋白排泄率:=150分/周 治疗治疗 生活方式干预 加用基础胰岛素配合口服药治疗或选择预混胰岛素 监测血脂,必要时可加用调脂药 营养神经、扩张外
9、周血管 个体化的治疗方案个体化的治疗方案 胰岛素适应症胰岛素适应症 1-DM:发病时就需要胰岛素,并终生需要胰 岛素治疗。2-DM:口服药物失效,口服药物有禁忌症。新诊断的并与1-DM鉴别有困难的消瘦DM患 者,应把胰岛素作为一线药物。在DM病程中(包括新诊断的2-DM)出现无 明显诱因的体重,应尽早使用胰岛素。初诊DM患者的高血糖:部分减轻胰岛素 抵抗和逆转 B细胞功能。其他:感染,应激,围手术期,各种急性并发症。治疗中应注意的问题治疗中应注意的问题 低血糖 个体化的治疗方案:Accord(控制糖尿病心血管风险行动),Advance(百普乐与达美康缓释片对照试验),VADT(美国退伍军人糖尿病研究)随访及监测随访及监测 血脂、血糖(空腹、餐后2hr):肝、肾功能:BUN,Cr,尿UMA,24hr尿蛋白 定量 HbA1c:眼科检查:定期监测其他相关检查:如UCG,血管彩超、肿瘤结核等 问题问题 代谢综合征?其诊断标准?代谢综合征?其诊断标准?低血糖诊治流程?低血糖诊治流程?参考文献参考文献 中国2型糖尿病防治指南2010版(讨论稿)2010年ADA糖尿病诊疗指南