1、临床教学查房临床教学查房 邯郸市中心医院邯郸市中心医院 急诊内一科急诊内一科 王鑫王鑫 教学查房内容教学查房内容 一、住院医师汇报病历一、住院医师汇报病历 二、核实病史、查体示范二、核实病史、查体示范 三、三、总结病例特点？总结病例特点？四、病例讨论四、病例讨论 五、总结、答疑五、总结、答疑 三、病例特点三、病例特点 病例特点病例特点 临床诊断临床诊断 临床意义 两者关系 病历特点病历特点 中年男性，体力活动少，超重 无典型三多一少症状 查体出现肢体感觉异常及动脉搏动异常 入院后查体入院后查体 Height:160cm Weight:59kg Waist:cm Hip:cm 腱反射 双足痛触觉
2、 双足背动脉搏动 实验室检查实验室检查1 1.血脂血脂(mmol/l)甘油三酯甘油三酯 1.63mmol/L，总胆，总胆固醇固醇 4.79mmol/L，低密度脂蛋白，低密度脂蛋白3.12mmol/L。血糖血糖13.59mmol/L，肝肾功能正常。，肝肾功能正常。2.HbAIC:11.1%，甲状腺功能及肿瘤系列正常。甲状腺功能及肿瘤系列正常。3.尿微量白蛋白尿微量白蛋白3.00ug/mg.cr 4.尿便常规：正常。尿便常规：正常。辅助检查辅助检查 EKG 颈动脉、双下肢血管彩超颈动脉、双下肢血管彩超 腹部彩超腹部彩超 眼底检查眼底检查 胸片胸片 教学查房内容教学查房内容 一、实习学生汇报病历一、
3、实习学生汇报病历 二、核实病史、查体示范二、核实病史、查体示范 三、总结病例特点？三、总结病例特点？四、病例讨论四、病例讨论 五、总结、答疑五、总结、答疑 四、病例讨论四、病例讨论 临床诊断？临床诊断？鉴别诊断？鉴别诊断？检查计划？检查计划？治疗计划？治疗计划？管理计划？管理计划？临床诊断临床诊断 糖尿病 2型糖尿病？1型糖尿病？糖尿病周围神经病变 糖尿病周围血管病变 糖尿病的诊断标准（糖尿病的诊断标准（1999WHO）1.糖尿病症状+随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl)（典型症状：多饮、多食、不明原因的体重；随机血糖：不考虑上次进餐时间，一天中任意时间 的血糖）或 2.空腹血糖7
4、.0mmol/l(126mg/dl)（空腹血糖：至少8小时未进食热量）或 3.75g糖负荷后2小时血糖11.1mmol/.(200mg/dl)鉴别诊断鉴别诊断 1型糖尿病 LADA(成人迟发性自身免疫性糖尿病)继发性糖尿病（甲亢、原醛、嗜铬，cushings 等)检查计划检查计划 ICA/GAD抗体 OGTT试验 胸片 腹部彩超 血管彩超 心脏彩超 眼科会诊 尿微量白蛋白 肿瘤系列 甲状腺功能 糖化血红蛋白 心电图 神经传导速度 糖尿病的并发症糖尿病的并发症 1、急性并发症 糖尿病酮症 酸中毒 糖尿病高渗昏迷 低血糖 乳酸酸中毒 2、慢性并发症 大血管并发症：心脑血管 微血管并发症：肾脏、眼底
5、、皮肤 神经并发症：感觉神经、运动神经、植物神经 其它：肿瘤及感染 治疗 格华止 500mg qid 瑞格列奈 2mg tid 腺苷钴胺 1.5mg 肌注 前列地尔及硫辛酸静点 目前血糖情况目前血糖情况 时间时间 血糖血糖 空腹血糖空腹血糖 早餐后早餐后 午餐后午餐后 晚餐后晚餐后 6-7 14.7mmol/L 6-8 9.5mmol/L 10.5mmol/L 9.7mmol/L 13.2mmol/L 6-9 7.8mmol/L 11.8mmol/L 15.8mmol/L 18.4mmol/L 6-10 12.8mmol/L 16.9mmol/L 14.7mmol/L 12.4mmol/L 6
6、-11 10.2mmol/L 14.2mmol/L 14.5mmol/L 14.2mmol/L 6-12 12.3mmol/L 13.5mmol/L 12.5mmol/L 11.5mmol/L 6-13 6-14 糖尿病血糖控制标准 项目 严格控制 一般控制 较差控制 空腹血糖（mmol/L）5.6 8 8-10 餐后2小时血糖（mmol/L）7.8 10 10-12 HbA1c（%）6.5 7.0 8.0 进一步治疗进一步治疗-糖尿病的管理内容糖尿病的管理内容 防治糖尿病的五架马车防治糖尿病的五架马车 1、饮食疗法 2、运动疗法 3、药物治疗 4、血糖的自我监测 5、糖尿病教育 糖尿病患者的
7、营养原则 1.总热量总热量 （每日每公斤理想体重）（每日每公斤理想体重）2025千卡千卡 成人长期卧床者成人长期卧床者 2530千卡千卡 轻体力劳动者轻体力劳动者 （如司机及一般以脑力劳动为主的工作）（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）3035千卡千卡 中度体力劳动者中度体力劳动者 （瓦工、木工、管工等）（瓦工、木工、管工等）40千卡以上千卡以上 重体力劳动者重体力劳动者 （建筑工人、搬运工等）（建筑工人、搬运工等）2.适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，
8、使患者体重逐渐下降至正常量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的标准的5%10%。饮食治疗饮食治疗 2010年糖尿病防治指南年糖尿病防治指南临床治疗路径临床治疗路径 中国中国2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标 血糖：空腹:4.4-6.1 非空腹：4.4-8.0 糖化血红蛋白：7%血压：130/80mmHg 血脂：TC:4.5，TG:1.0，LDL:2.5 尿白蛋白/肌酐mg/mmol 男性：2.5(22mg/g)女性：3.5 (31mg/g)尿白蛋白排泄率：=150分/周 治疗治疗 生活方式干预 加用基础胰岛素配合口服药治疗或选择预混胰岛素 监测血脂，必要时可加用调脂药 营养神经、扩张外
9、周血管 个体化的治疗方案个体化的治疗方案 胰岛素适应症胰岛素适应症 1-DM：发病时就需要胰岛素，并终生需要胰 岛素治疗。2-DM：口服药物失效，口服药物有禁忌症。新诊断的并与1-DM鉴别有困难的消瘦DM患 者，应把胰岛素作为一线药物。在DM病程中（包括新诊断的2-DM）出现无 明显诱因的体重，应尽早使用胰岛素。初诊DM患者的高血糖:部分减轻胰岛素 抵抗和逆转 B细胞功能。其他：感染，应激，围手术期，各种急性并发症。治疗中应注意的问题治疗中应注意的问题 低血糖 个体化的治疗方案:Accord(控制糖尿病心血管风险行动),Advance（百普乐与达美康缓释片对照试验）,VADT（美国退伍军人糖尿病研究）随访及监测随访及监测 血脂、血糖（空腹、餐后2hr）：肝、肾功能：BUN,Cr，尿UMA，24hr尿蛋白 定量 HbA1c:眼科检查：定期监测其他相关检查：如UCG,血管彩超、肿瘤结核等 问题问题 代谢综合征？其诊断标准？代谢综合征？其诊断标准？低血糖诊治流程？低血糖诊治流程？参考文献参考文献 中国2型糖尿病防治指南2010版(讨论稿)2010年ADA糖尿病诊疗指南