1、毒蛇咬伤救治 潮州医院急诊 曾宪杰 森林、山区、草地是蛇出没的地主，每年411月是蛇类活动的季节。人们在旅游、田间劳动、甚至日常生活当中如不注意随时有可能被蛇咬伤。全世界已知毒蛇约500余种。分布在我国的毒蛇目前已知有49种。但对人体危害较大、经常造成蛇伤的毒蛇主要有10种。常见毒蛇 眼镜蛇科：眼镜蛇、眼镜王蛇、银环蛇、金环蛇；海蛇科：海蛇；蝰蛇科：蝰蛇；蝮蛇科：蝮蛇、尖吻蝮（五步蛇）、竹叶青、烙铁头等。银环蛇 蛇身黑白相间的横纹 金环蛇 背部嵴棱明显隆起，黑黄相间宽窄相同的环纹 眼镜蛇 颈背面有一白色眼镜状斑纹 眼镜王蛇 身体最大的毒蛇，体长4-6米，发怒时身体前段竖直，颈部膨扁，凶猛，会主
2、动攻击人，毒液毒性强烈，排毒量巨大。腹蛇 尖吻蝮(五步蛇）烙铁头 海蛇 圆斑蝰蛇 竹叶青 背青腹白，尾有红线，非常漂亮，神话里的青蛇的原形。毒蛇？毒蛇具有一双粗长的毒牙，咬伤人时排出毒液，注入人体，几十分钟就可使人局部或全身中毒。如不紧急救护，会在12天内死亡。毒蛇咬伤部位多见于四肢，尤其手、足部。毒蛇一般不会主动攻击人（眼睛王蛇除外），人类不是毒蛇的捕食对象。被蛇咬伤后要先弄清是否为毒蛇咬伤。如果为无毒蛇咬伤，大可不必惊慌失措，只需按一般伤口处理即可。初步判断：毒蛇形状毒蛇形状：头部一般为三角形，尾短而细，身上花纹色彩比较鲜明。咬伤牙痕咬伤牙痕：顶端有两个特别粗而深的痕迹，说明是毒蛇咬伤的；
3、如被咬伤的部位只有较细的或成排的牙痕，说明是无毒蛇咬伤。如鉴别不清应按毒蛇咬伤进行救护。根据毒蛇种类、蛇毒成分以及中毒表现的不同，临床上分为三种类型。神经毒神经毒 神经系统损害症状；银环蛇、金环蛇和海蛇。血循毒血循毒 血液及循环系统的中毒症状；蝰蛇、竹叶青、五步蛇及烙铁头。混合毒混合毒 神经毒和血循毒混合症状；眼镜蛇、眼镜王蛇。神经毒型中毒主要表现 特点：蛇毒吸收快，局部症状不明显，病情发展慢，易被忽视，一旦出现全身中毒症状，则病情危重。局部仅有麻痒感或麻木感。不红、不肿、无疼痛。在咬伤后13小时开始出现全身中毒症状，神经-肌肉接头阻滞，出现视物模糊，眼险下垂，嗜睡，四肢无力、恶心、呕吐、声音
4、嘶哑、张口及吞咽困难、共济失调、牙关紧闭等。严重者四肢瘫痪、惊厥，进行性呼吸困难，昏迷、休克等。海蛇咬伤者则还可引起模纹肌瘫痪和肌红蛋白尿。其后肌力恢复较慢。病程较短，若能度过12天的危险期，很快痊愈。血循毒型主要表现 特点：局部症状重，全身中毒症状明显，发病急。局部肿胀明显，伤口剧痛，伴出血、水疤，皮下瘀斑甚至局部组织坏死，并迅速向肢体上端蔓延，附近或区域淋巴结肿痛。全身症状有胸闷、气促、心悸、烦躁不安、发热、谵妄及全身广泛性出血，如咯血、呕血、鼻血、便血、血尿等。严重者出现黄疽、少尿或无尿、心律紊乱、血压下降，甚至循环衰竭和肾功能衰竭。混合毒型主要表现 特点：发病急，局部与全身症状均明显。
5、局部剧痛。红肿、水疱、血疱，并迅速向肢体上端蔓延，皮下瘀斑甚至组织坏死。局部淋巴结肿痛。头晕、视物模糊、复视、眼睑下垂、全身肌肉疼痛、肌肉无力、牙关紧闭、语言障碍、吞咽困难、颈项强直、心动过速、心律紊乱、呼吸困难、血红蛋白尿、尿少和尿闭，严重者有惊厥、昏迷、休克、呼吸麻痹、心跳骤停等。毒蛇鉴定 无毒蛇咬伤往往只有局部牙痕处刺痛，一般无全身症状。尽量将毒蛇（活或死）带回，根据蛇标本鉴定是否为毒蛇，或属哪一种毒蛇。（事后可将毒蛇出售给蛇餐馆或蛇酒贩，价格不菲，一条眼镜王蛇可卖到数千元，治好病之外可能还剩钱！）根据地区及咬伤时间判断，在高山区咬伤多考虑尖吻蝮、竹叶青、烙铁头；在平原及丘陵地区咬伤多考
6、虑银环蛇、眼镜蛇及蝮蛇；沿海地区多考虑海蛇咬伤；夜间咬伤首先考虑金环蛇、银环蛇及烙铁头；白天咬伤多考虑眼镜蛇和眼镜王蛇。根据毒蛇的牙痕形态及牙距判断。一般无毒蛇咬伤，局部仅留下24行均匀而细小的牙痕。而毒蛇咬伤者局部常有两个比较大而深的牙痕。眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇及蝰蛇牙痕呈圆形；银环蛇及金环蛇牙痕呈“品”字形；尖吻腹、竹叶青及烙铁头蛇牙痕呈“八字或倒人字”形；眼镜王蛇及尖吻蛇咬伤牙距较宽，一般约为153.0cm左右。其他毒蛇咬伤牙距约在051.0cm左右。实验室检查 血常规：血循毒类蛇伤时，红细胞及血红蛋白减少，严重者血小板减少，凝血时间延长，纤维蛋白原下降以及3P试验（+）。尿常规：混合毒
7、类及血循毒类蛇伤时，尿中有蛋白、管型及红细胞；蝮蛇及蛙蛇伤时，尿血红蛋白定性反应阳性；海蛇咬伤时，尿肌球蛋白定性反应阳性。血生化：血钾增高、尿素氮上升，见于血循毒类蛇及海蛇咬伤。急救处理 被毒蛇咬伤后，要马上坐下来，不要乱动，因为活动会促进毒素扩散，加重中毒。绝对不能喝酒，因为酒能加快血液循环，使毒素扩散。不要随便外敷草药，以免引起加重局部感染坏死。结扎：结扎：蛇咬伤后立即用绳子、布条、止血带结扎伤口的上端，以阻止毒液吸收。结扎越早越好，最好在被咬伤后2 min内完成。结扎以阻断淋巴和静脉回流为度，隔1520分钟放松23分钟，不然可导致肢体坏死。冲洗伤口：冲洗伤口：立即选用清水、盐水、肥皂水或
8、01高锰酸钾溶液冲洗，以清除粘附的毒液，如伤口有毒牙残留，应及时挑出。如果不能取得清水的情况下，也可用火柴45根置于伤口上，点火燃烧，使沾在伤口的毒液变质，失去毒力作用。患者尽量减少活动，伤肢低垂位，以减少毒液的吸收。吸引：吸引：可用拨火罐法或用口吸吮法，边吸边吐，以尽快使蛇毒从局部除去。注意用口吸吮者口腔粘膜应无破损、无龋齿，及其他口腔病症，以免间接吸收中毒。扩创排毒：扩创排毒：在结扎和冲洗之后，用消毒的手术刀，在局部作十字口切开，以促使毒液排出。可把患肢侵在2冷盐水中，手指自上而下不断的挤压排毒，每次约2030分钟。局部用药：局部用药：神经毒素用胰蛋白酶2000u，血循毒素用10%依地酸二
9、钠4ml，分别加入到1利多卡因2040ml中进行局部浸润封闭疗法，对蛇毒有直接破坏作用。全身解毒治疗 蛇药：蛇药：可根据不同蛇伤情况，选择不同蛇药。目前已有的蛇药有：南通蛇药、群生蛇药、上海蛇药、云南蛇药、广东蛇药、福建蛇药、湛江蛇药、郴州蛇药、红卫蛇药及青龙蛇药等。比较好的有南通蛇药，主要治疗腹蛇及血循毒素类毒蛇咬伤，广东蛇药主要治疗银环，眼镜，竹叶青，烙铁头，金环和海蛇等毒蛇咬伤。抗蛇毒血清：抗蛇毒血清：实践证明，抗蛇毒血清是毒蛇咬伤抢救的特特效药效药，其疗效与用药时间关系密切，宜咬伤6小时内应用，愈早应用疗效愈好。抗蛇毒血清有单价和多价两种，前者只对同类毒蛇咬伤有效，效价高，后者含多种抗
10、蛇毒血清，对其中任何一种毒蛇咬伤均有效果，但效价逊于前者。国产抗蛇毒血清主要有六种：抗金环蛇毒血清、抗银环蛇毒血清、抗蝰蛇毒血清、抗眼镜蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清，均为单价血清。各種抗蛇毒血清規格不同，分別為20008000U支。用法：1.患者一入院，在处理伤口的同时，迅速做皮试，并肌肉注射非那根25 mg；2.两条静脉通道：1）地塞米松1020 mg加入5%GS 250 ml中静滴，以防发生过敏反应；2）抗蛇毒血清1支加入10%GS 500 ml中静滴，开始1 ml/min，以后逐渐加快，并保证在2 h内滴入。注意事项：1.用前应做过敏试验；即使皮试阴性，给药后仍可有过敏反应出现
11、，甚至发生过敏性休克，此时按过敏性休克抢救。2.一般一次注射剂量的抗蛇毒血清能中和一条蛇的排毒量，若被两条毒蛇咬伤，就应给于双倍的抗蛇毒血清。眼镜王蛇的排毒量为眼睛蛇的两倍以上，应给数倍剂量。3.如能确定毒蛇的种类，则应尽早使用特效的单价抗蛇毒血清；如不能确定毒蛇种类，则应联合使用数种抗毒血清或使用多价血清。4.蝮蛇、五步蛇抗蛇毒血清对同科蛇种蛇毒成分有交叉中和反应，可用于竹叶青、烙铁头咬伤。5.儿童用量与成人相等，不应减少。过敏实验:取0.1毫升血清加1.9毫升盐水，20倍稀释。在前臂掌侧皮内注射0.1毫升，经20分钟，注射部位皮丘在两厘米以内，而且皮丘周围没有红晕和蜘蛛足者为阴性，可直接注
12、射。若阳性应采用脱敏注射法。用盐水将血清稀释20倍，分数次做皮下注射，每次观察10-20分钟，第一次注射0.4毫升，如无反应可增量注射，注射观察3次以上，无异常反应者，可以做静脉、皮下或肌肉注射。抗蛇毒血清来源 潮州市蛇毒研究所：十九层对面吉怡路，距离我院很近！联系电话：2297007 联系人：罗医生 2295387 刘医生 2267557 电话联系后，一般能在5分钟内到达我院，并带抗蛇毒血清若干。抗蛇毒血清（每支）价格：大约数百至一千多元不等。(具体不详，因为还没有实际应用过，希望永远不需用。）其它治疗 1.654-2 1040mg、地塞米松1020mg加入到5%葡萄糖生理盐水500ml静滴
13、可减轻中毒反应,防止器官受损,根据病情每天可反复使用,连续34天。2.注射破伤风抗毒素1500U。3.保持呼吸道通畅、抗感染、纠正休克、电解质紊乱、呼衰、心衰、肝肾衰。4.伤口感染发生坏死时，手术清创、截肢。出院指征 中毒症状消失，患处肿胀部分消退，血常规、尿常规、肝肾功能正常后予以出院。医疗现状 我院近年来急诊收治毒蛇咬伤病例不多，以血循毒和混合毒型居多，表现为肢体肿胀和局部坏死，大多是距离咬伤时间较长（数天至数周）。去年省在潮州安排了一次毒蛇咬伤救治学习班，来自全省的各级医院的医生参加，可见政府还是比较重视此医疗课题。野外虽然美丽，但要小心毒蛇出没！潮州胜景幽谷逸林 2006.5摄 谢谢！
