1、病例分享病例分享 成都中医药大学附属医院 赵良斌 病人基本信息病人基本信息 患者，男，61岁，退休，因“肾功能异常肾功能异常10年，全身乏力、胸闷气紧、夜间呼吸困难年，全身乏力、胸闷气紧、夜间呼吸困难1月月加重加重2天天”于2015年5月8号收住入肾病科，现病史:患者十年前因痛风发作于四川省人民医院住院治疗期间发现血肌酐升高（具体数值不详），未予重视，未予治疗。1年前患者于查肾功异常（具体不详），门诊诊断为“慢性肾功能衰竭”，给予中药治疗。随后，患者坚持中药治疗。2015-03-09于我院查肾功示：bun:21.57mmol/L，cr587.3umol/L，ua:544umol/L，Tco2:
2、13.6mmol/L，cys-c6.51mg/L。尿常规示：BLD:1+,PRO:2+。1月前患者突发全身乏力，夜间阵发性胸闷气紧，胸部压榨感，冷汗出，端坐呼吸，无头晕头痛，无恶心呕吐，无发热。遂至四川省人民医院门诊就诊，查心电图示：窦性心律，左室高电压，ST-T改变，室性早搏。查彩超示：主动脉硬化，下后壁节段性运动异常，收缩和舒张功能减低。门诊诊断为“高血压病”“主动脉硬化、左心室肥厚”，给予通心络、万爽力治疗，效果不佳。随后患者上述症状反复发作，未予重视，未予治疗。2015-04-20于乐山市人民医院门诊查肾脏彩超示：双肾实质回声增强，右肾囊肿。查心脏彩超示：左房明显长大，主、肺动脉增宽，
3、室间隔及左室后壁明显增厚，二、三尖瓣及主动瓣轻-中度返流，肺动脉瓣轻度返流。2天前，患者夜间又突发阵发性胸闷气紧，胸部压榨感，冷汗出，端坐呼吸，无头晕头痛，无恶心呕吐，无发热。未予服药治疗。今日患者于成都恒博医院查生化示：ur:22.08umol/L,ua:522umol/L，cys-c:2.59mg/L，GFR:26.8，CRP:127mg/L，BNP:16198pg/ml；查血常规示：RBC:3.16*1012/L，HGB:90g/L，HCT:27.2%。现患者为求进一步中西医综合治疗，门诊以“肾衰病”收入我科。入院症见：自行走入病房，神志清，精神差，消瘦，乏力，胸闷气紧，动则尤甚，端坐呼
4、吸，干咳，泡沫尿，夜尿5-6次，大便干结、不畅，量少，1天1次，纳差，眠可。既往史既往史:有“急性肾盂肾炎”病史20+年，“高血压病”病史10+年，最高达170/100mmHg,平时服用施慧达12.5mg bid 控制血压，血压控制在130160/9095mmHg，“痛风”病史10+年，否认“糖尿病、冠心病”病史，否认“乙肝、结核”等传染病病史，无药物过敏史。个人史个人史:生于四川省彭山县，久居于四川省彭山县，吸烟史20+年，每天2-3根，无饮酒史。婚育史婚育史:适龄结婚，配偶患有高血压，育有1子1女，子女均体健。家族史家族史:父母病逝，患有高血压。体格检查体格检查 T:36.4 P:96次/
5、分 R:24次/分 BP:160/112mmHg 身高:未测cm 体重:57kg 发育正常，形体消瘦，神志清楚，步入病房，被动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤及巩膜未见黄斑、瘀点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，睑结膜无充血，球结膜无水肿、黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光发射灵敏，鼻腔无异常分泌物，耳道无畸形，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉返流征（-），胸廓对称，无畸形，双肺呼吸运动一致，双肺呼吸音粗，右下肺闻及少量湿啰音，叩诊心界向左下扩大，心率96次/分，心律不齐，第二心音增强，收缩期可闻及金属样杂音，以主动脉瓣明显，腹部平坦，
6、压痛（+）、无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及肿大，双侧输尿管点无压痛，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。脊柱四肢无畸形脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理征未引出，前后二阴未查。既往检查既往检查 四川省人民医院门诊:查心电图示：窦性心律，左室高电压，ST-T改变，室性早搏。查彩超示：主动脉硬化，下后壁节段性运动异常，收缩和舒张功能减低。2015-04-20于乐山市人民医院门诊查肾脏彩超示：双肾实质回声增强，右肾囊肿。查心脏彩超示：左房明显长大，主、肺动脉增宽，室间隔及左室后壁明显增厚，二、三尖瓣及主动瓣轻-中度返流，肺动脉瓣轻度返流。既往检查既往检查 2015-03-
7、09于我院查肾功示：BUN:21.57mmol/L，血肌酐587.3mol/L，UA:544mol/L,TCO2:13.6mmol/L，cys-c6.51mg/L。尿常规示：BLD:1+,PRO:2+。初步诊断初步诊断 中医诊断:肾衰病-脾肾气虚 湿瘀互结 西医诊断:1.慢性肾功能衰竭 尿毒症期 肾性贫血 肾性骨病 2.高血压病3级 很高危组 3.慢性心功能不全 心功能IV级 4.酸碱平衡电解质紊乱 5.冠心病？心肌梗死？6.痛风（稳定期）辅助检查（辅助检查（5月月8号）号）血常规+网织红细胞:网织红百分比:0.7%、白细胞:4.56*109/L、嗜碱性粒细胞:0.02*109/L、平均红细胞
8、血红蛋白量:29 pg、中性粒细胞百分比:70.2%、淋巴细胞数:0.97*109/L、网织红绝对值:23.4*109/L、红细胞压积:27.2%、血小板:140*109/L、血红蛋白:93 g/L、中性粒细胞数:3.2*109/L、红细胞:3.21*1012/L;全血C反应蛋白:25 mg/L、红细胞:3.21*1012/L、红细胞压积:27.2%、血红蛋白:93 g/L、淋巴细胞数:0.97*109/L;生化全套:钾:4.2 mmol/L、间接胆红素:5 mol/L、总蛋白:63.6 g/L、单氨氧化酶:3.2 U/L、谷氨酰基转移酶:29 U/L、肌红蛋白:194 g/L、脑钠肽:350
9、00 pg/mL、胆碱脂酶:3791 U/L、肌钙蛋白I:0.57 ng/mL、磷酸肌酸激酶:211 U/L、钠:131.9 mmol/L、总二氧化碳:13.2 mmol/L、钙:1.74 mmol/L、丙氨酸氨基转移酶:8 U/L、镁:1.1 mmol/L、门冬氨酸氨基转移酶:19 U/L、总胆红素:7.6 mol/L、尿酸:562 mol/L、胱抑素C:6.37 mg/L、肌红蛋白:194 g/L、钠:131.9 mmol/L、肌酐:526.2 mol/L、白蛋白:38.1 g/L、碱性磷酸酶:98 U/L、尿素氮:24.23 mmol/L。5月月9号检查号检查 尿液分析:隐血:1+、比重
10、:=1.005、蛋白:1+、葡萄糖:-mmol/L;粪便常规+寄生虫+隐血:隐血:阴性（）DIC检测:凝血酶原时间:15.3 sec、血浆纤维蛋白原:5.2 g/L、活化部分凝血活酶时间:58.6 sec、血浆凝血酶时间:18.4 sec、国际标准化比值(PT):1.2、D二聚体:2.83 ug/ml、纤维蛋白（原）降解产物:8.84 ug/ml;贫血相关指标:铁蛋白:85.7 ug/L、促红细胞生成素:13.45 mIU/ml、叶酸:15.2 nmol/L、维生素B12:396 pmol/L、内因子抗体:1.1 AU/mL;风湿三项:C-反应蛋白:22.5 mg/L、免疫球蛋白G:16.5
11、g/L、类风湿因子:2.300 PEI U/ml;2mg+RBP:2微球蛋白:3.8 mg/L;尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶:4.6 U/L;甲状腺六项:甲状腺素:64.48 nmol/l、促甲状腺激素:5.88 uIU/ml、游离三碘甲状腺原氨酸:2.42 pmol/l、甲状腺球蛋白:0.67 ng/ml、游离甲状腺素:17.28 pmol/l、三碘甲状腺原氨酸:0.82 nmol/l;甲状旁腺素:589.78 pg/ml。心三位示：心脏重度普大，双肺血管纹理增多，双侧胸腔少量积液。腹部彩超示：肝脏囊肿；双肾实质损害声像图；右肾囊肿。心电图示：窦性心律，心率83次/分，QRS电轴左偏（+8
12、。），顺钟转，一度房室阻滞，ST：、aVL、V4-6下移 0.05-0.40mv，T：、aVL、V4-V6低平、倒置，其中V4、V5呈深倒置；左室高电压（疑左室肥大，建议查心脏彩超），PV1约0.2mv。入院后给予、硝苯地平缓释片口服降压；单硝酸异山梨静脉滴注以扩张血管，降压；碳酸氢钠片降低尿酸，叶酸片以纠正贫血，葡络活喜5mg，bid，萄糖酸钙注射液静推以纠正低钙；托拉塞米注射液静推以利尿。中医治法：给予肾康注射液保护肾脏，芪苈强心胶囊以改善心功能。中医治法：健脾补肾，活血化瘀祛湿。选方中药二黄汤加减灌肠益气排毒，活血泄浊：5月14号：动态心电图示动态心电图示：1、窦性心律，阵发性心房纤颤，
13、记录总心搏数123368次，最高心率141次/分，发生于08:42:46，最低心率53次/分，发生余05-12 09:02:09，均为心房纤颤，平均心率86次/分。2、房性早搏293次，占总心搏数的0.2%，有289次单发房早，2次成对房早，二联律2阵，部分未下传。3、阵发性心房纤颤1阵，持续2小时3分53秒，发生在05-12 07:18:0109:21:48。4、多源性室性早搏649次，占心搏数的0.5%，有534次单发室早，48次成对室早和4阵室速，二联律2阵。5、V1-V3导联R波递增不良。6、ST：、aVF、V4-V6下移0.050.2mV，T：I、aVL、aVF、V3、V4低平、双向
14、或倒置，V5、V6倒置。心肌损伤标志物心肌损伤标志物:肌钙蛋白I:0.43 ng/mL,脑钠肽:35000 pg/mL，肾功：肌酐:518.2 mol/L、尿酸:552 mol/L尿素氮:23.88 mmol/L。5月14号：予氨氯地平5mg bid、比索洛尔1.25mg qd、螺内酯20mg qd口服。注射用丹参多酚酸盐活血止痛；蔗糖铁静滴补铁；骨化三醇口服以补钙，阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片口服以抗血小板聚集、稳定斑块 5月16号 血常规+C反应蛋白:白细胞:4.52*109/L、血小板:149*109/L、中性粒细胞百分比:61.3%、红细胞:3.2*1012/L、全血C反应蛋白:7
15、mg/L、红细胞压积:28.4%、红细胞分布宽度:47.3 fL、血红蛋白:94 g/L;生化：钾:4.31 mmol/L、间接胆红素:4.7 mol/L、尿酸:552 mol/L、谷氨酰基转移酶:28 U/L、胱抑素C:5.72 mg/L、肌红蛋白:79 g/L、胆碱脂酶:3456 U/L、前白蛋白:211 mg/L、谷氨酸脱氢酶:10.3 U/L、总蛋白:66.9 g/L；白/球蛋白比值:1.1、无机磷:1.25 mmol/L、丙氨酸氨基转移酶:14 U/L、钠:140.5 mmol/L、腺苷酸脱氨酶:17.9 U/L、直接胆红素:3.2 mo/L、镁:0.86 mmol/L、总二氧化碳:
16、19.6 mmol/L、总胆汁酸:2.1 mo/L、乳酸脱氢酶:172 U/L、钙:1.84 mmol/L、肌酐:503.1 mol/L、白蛋白:35.3 g/L、尿素氮:22.3 mmol/L、门冬氨酸氨基转移酶:19 U/L、总胆红素:7.9 mol/L、羟丁酸脱氢酶:134 U/L;心肌损伤标记物：肌钙蛋白I:0.4 ng/mL；脑钠肽:22322 pg/mL。5月26号：调整比索洛尔为2.5mg，qd；血常规:C反应蛋白1mg/L：血小板:109*109/L、嗜碱性粒细胞:0.08*109/L、嗜碱性粒细胞百分比:1.4%、红细胞压积:32.1%、红细胞分布宽度:51.6 fL、血红蛋白:106 g/L、红细胞分布宽度变异系数:15.9%、红细胞:3.61*1012/L;心肌损伤标志物:氯:111.3 mmol/L、尿酸:551 mol/L、胱抑素C:6 mg/L、肌红蛋白:66 g/L、胆碱脂酶:3930 U/L、脂蛋白a:370.3 mg/L、脑钠肽:19223 pg/mL、钾:5.43 mmol/L、丙氨酸氨基转移酶:8 U/L、钙:1.7 mmol/L、总二氧化碳:12
