1、气管插管 困难和处理 广州医学院第一附属医院 欧阳葆怡 气道管理困难的定义 受过常规训练的麻醉科医师 所经历的面罩给氧困难和/或 气管内插管困难的临床情况 （美国麻醉学会气道管理特别研究小组，1993年）面罩通气困难 麻醉前 SpO2 90%的病人 麻醉医师如无他人帮助 用 100%氧和正压面罩通气 不可能维持 SpO2 90%正压面罩通气过程中 麻醉医师如无他人帮助 不可能防止和纠正通气不足 面罩通气不足的征象 紫绀、呼出气中缺乏 CO2、通气量计无呼出气流、胸廓无运动、胃充气扩张、严重气道梗阻的听诊征象、高血压、心动过速、心律失常 (与低氧血症和高碳酸血症有关)喉镜窥视困难 用常规喉镜 不
2、能看见声带任何部分 气管插管困难 因发育畸形或疾病创伤引起解剖变 异而不能完全显露声门的气管插管 不包括技术失误导致的插管失败 用常规喉镜试插 3 次以上方成功 用常规喉镜插管 10 min方成功 主要原因 张口困难、小下颌、门齿外突、巨舌、高弓腭、高喉头、短粗颈、头后仰受限、声门无法显露或能显露声门 但插管困难 OA：口轴线 LA：喉轴线 PA：咽轴线 气管插管困难的预测 张口度（成人）最大张口时上下门齿间的距离 正常 3.55.6 cm 平均 4.5 cm 度 2.53.0 cm 度 1.22.0 cm 度 90 正常 6.5 cm 不会发生插管困难 6.06.5 cm 插管会有困难 9.
3、0 cm 插管困难机率很小 9.0 cm 插管困难机率很高 MallampatisMallampatis 试验（19831983年）病人用力张口伸舌窥视咽部结构 类 见软腭、咽门弓和悬雍垂 类 见软腭和咽门弓，悬雍垂 被舌根遮盖 类 仅见软腭 类 未见软腭 级 级 级 级 可见软腭 可见软腭 仅见软腭 不见软腭 咽门弓 咽门弓 不见咽门弓 不见咽门弓 悬雍垂 不见悬雍垂 不见悬雍垂 不见悬雍垂 Mallampatis Mallampatis 试验 CormackCormack 分级(1984(1984 年)用喉镜观察喉头结构 级 声门完全显露 级 声门部分显露，见后联合 级 显露会厌或其顶，不
4、见声门 级 声门和会厌均不能显露 级 级 级 级 完全暴露声门 部分暴露声门 仅见会厌顶端 无法暴露会厌 可见后联合 不见声门裂 CormackCormack 分级 Samsoon 评估 (1987 年)Mallampatis 试验 类 Cormack 分级 级 几乎无法用喉镜完成插管 Wilson 评分 (1988 年)因 素 0 分 1 分 2 分 体重 (kg)110 头颈最大屈伸度 90=90 90 下颌活动度 张口度 (cm)5 5 0 =0 0 下颌退缩 正常 中度 严重 上门齿增长 正常 中度 严重 因 素 评分 正常 困难 体重 0 95%90%2 0.2%4%头颈最大屈伸度
5、0 91%54%2 3%24%下颌活动度 0 92%38%2 0.4%28%下颌退缩 0 97%58%2 0.2%10%齿增长 0 96%64%2 0.4%12%用喉镜窥视喉部结构分级(778例)分级 窥视到喉部结构 例数 比例 1 窥见到全部声门 636 81.7%2 窥见到一半声门 101 13.0%3 仅见杓状软骨 29 3.7%4 仅见会厌 10 1.3%5 不能窥见会厌 2 0.3%气管插管困难的处理 原则上对无插管把握的病人 尽量保持能正确应答和自主呼吸 诱导期一般不使用肌松药 小儿、情绪紧张及不合作的病人 不宜采用清醒插管 饱胃病人应避免反流和误吸 经鼻盲探插管 适用于张口度小无
6、法置入喉镜者 必须保留明显的自主呼吸 依靠导管内呼吸气流的强弱 调整管端位置 缓缓推进导管进入声门 管端位于声门右侧，需逆时针旋 转导管，使管端对准声门 管端位于声门左侧，需顺时针旋 转导管，使管端对准声门 导管管端顶住会厌 抬高枕部使颈前屈 或向上提拉喉部 根部软组织 使管端对准声门 导管管端靠后 头部后仰 或轻压喉部 对着食管开口 使管端对准声门 经口盲探插管 适用于部分张口困难、颈部活动 障碍（颈项强直、颈椎骨折脱位、颈前瘢痕挛缩、颈项短粗）、喉 结过高、或下颌退缩的病人 先对咽喉部行表面麻醉 导管芯塑形法 用导管芯将导管前端弯成“鱼钩状”指探引导法 麻醉者左手示指沿患者右后臼齿间 伸入
7、口腔抵达舌根 探触会厌上缘并将其拨向舌侧 右手持气管导管插入口腔 在左手示指引导下将管端对准声门 当患者深吸气时将导管送过声门 指探引导法 光索引导法 光索是前端装有灯泡、后端连 接电池把柄的导管芯 插管时在环甲膜处见清晰透光 光索前端正位于环甲膜后 推进导管可通过声门 电池把柄 插入气管导管内的光索 气管导管 光索前端发光灯泡 颈前光斑 导引管引导法 喉镜暴露咽喉时不见声带和会厌 在喉区用插管钳盲探插入导引管 至出现阻力时管端可能到达隆突 置入深度 2040 cm，应 45 cm 将气管导管套于导引管外 沿导引管将气管导管推过声门 Sheridan 中号导引管 喉罩引导法 先置入 3 号或
8、4 号喉罩 当通气罩位置正确时 经通气管置入 ID 6.0 mm 气管导管 气管导管将滑入气管 首次成功率 75%总成功率 90%A B C D 纤维支气管镜引导法 经鼻插管 鼻甲粘膜常规使用血管收缩药 先将气管导管经鼻腔插到咽部 纤支镜插入气管导管 直视下经声门进入气管 气管导管沿纤支镜推入气管 纤维支气管镜引导法 经口插管 用喉镜暴露咽喉区 气管导管套在纤支镜外 纤支镜经口咽部 直视下经声门进入气管 气管导管沿纤支镜推入气管 悬雍垂 会厌 会厌 声门 会厌 声带 气管 逆行气管插管 Waters 方法（1963年）经环甲膜穿刺，穿刺出血少 引导管牵拉可垂直裂开环甲膜 牵拉着力点在甲状软骨下
9、缘 引起出血、皮下气肿和声音嘶哑 Shantha 建议（1992年）经环气管膜穿刺 牵拉着力点在环状软骨下缘 引导管前进角度减小 有助于气管导管端避开会厌 减少气管导管回弹滑入食管机会 甲状软骨 环甲膜 环状软骨 气管 甲状软骨 环状软骨 环甲膜 第1气管环 环气管膜 声带 甲状软骨 舌骨 会厌 导丝 声带 环状软骨 食管封闭法 将食管封闭导管置入食管 充脹气囊，封闭食管 口/鼻咽通气道解除上呼吸道梗阻 正压面罩通气 气流自然进入呼吸道 联合导气管 双腔导管形式 长管腔前端有小套囊 小套囊上 7 cm 处为短管腔开口 短管腔开口之上为大套囊 经口置入 联合导气管 小套囊注气 515ml 大套囊注气 75100ml 管端进入食管 经短管行肺通气 管端进入食管 经短管行肺通气 长管腔进入气管时 经长管腔通气两肺闻及呼吸音 长管腔进入食管时 经长管腔通气两肺无呼吸音 胃区开始膨隆 经短管腔通气两肺有呼吸音 小 结 通过麻醉前的临床检查和评估 多数插管困难者可早期发现 少数临床检查正常的病人 仍可发生插管困难 应随时准备处理潜在性插管困难
