1、气道开放和气管插管术 石城县人民医院麻醉科 廖美洲 一、气道开放技术 1、基本技术 气道阻塞是急诊和危重患者突然及早期死亡的主要原因之一。尽早使用基本气道开放技术，解除因舌根后坠、呕吐物及血块导致的气道阻塞。但是如何判断早期气道阻塞？在询问患者无正确应答时，提示存在通气不畅；患者出现烦躁不安，提示低氧血症 患者出现淡漠迟钝，提示高碳酸血症 当听到气过水声或鼾声，提示咽部梗阻 听到嘶哑声或喘鸣声，提示喉部梗阻 基本技术 （1）颏上抬（chin lift）（2）下颌关节前推（jaw thrust）（3）气道吸引（suction）（4）置口咽管（oropharyngeal airway）（5）置鼻咽
2、管（nasopharyngeal airway）。2、过渡开放气道技术 包括喉罩通气管（laryngeal mask airway）、双腔通气管（combitube）、食道阻塞管（esophageal obturator airway）。3 气管插管 分为经鼻气管插管（nasotracheal intubation，NTI）、经口气管插管（orotacheal intubition，OTI）、快速气管插管（rapid sequence intubition，RSI）等类型。4、外科技术 包括环甲膜穿刺（needle cricothyroidotomy）、环甲膜切开（surgicalcricot
3、hyroidotomy）、气管切开（tracheostomy）。二、气管插管 （一）气管插管的适应证及处理原则 1、适应证 （1）呼吸衰竭（低氧血症或高碳酸血症）。（2）气道的反射功能消失。（3）颅内压增高（GCS8）。（4）躁动的患者（需用大剂量镇静剂、麻醉剂或肌肉松弛剂，便于进行抢救操作）。2、解剖特点 1）鼻：依据鼻孔的大小选择鼻插管的外径。通过交替堵塞一侧鼻孔，检查对侧鼻腔是否通畅。放置软的鼻咽通气管或利用鼻镜直视鼻腔有无阻塞，如息肉、鼻甲异常。鼻腔的基底面近似水平，含丰富血管和传入神经，使用血管收缩剂和麻醉剂，易于插管成功。鼻咽后壁的扁桃体在青春期前是凸出的，容易出血和阻塞通道，故儿
4、童相对禁忌作鼻插管。成人鼻孔到声门的平均距离为男性20cm，女性15cm。鼻孔到隆凸的平均距离为男性32cm，女性27cm。（2）口咽：凸起的下颌和长的颈部易于口插管。悬雍垂水肿可造成口插管和鼻插管困难。舌根延续至会厌处是口插管的重要标志。儿童的会厌较长，质软，位置高。（3）喉：儿童喉的位置高且前倾。勺状软骨组成三角形声门的底角为口插管的重要标志。环状软骨是儿童气道最狭窄处，声门是成人气道最狭窄处。（4）气管：成人气管的平均长度为1215cm，新生儿为4cm。右主支气管粗短且直，气管插管容易滑入。3、气管插管的器械 1）导管：男性口插管内径为89mm，鼻插管内径为78mrn；女性口插管内径为7
5、8mm，鼻插管内径为67mm；儿童插管内径为年龄4+4，新生儿插管内径为3mm。口插管内端到切牙的距离分别为男性2123cm，女性2122cm，儿童为年龄2+12。鼻插管内端到鼻孔的距离分别为男性2326cm，女性2224cm，儿童为年龄2+15。2）喉镜：成人选用34号，48岁儿童选用2号，婴幼儿（3岁以下）选用1号。类型包括弯镜（maclntosh）、直镜（miller）。5岁以下的儿童选用直镜。4、如何预见和处理困难的气管插管 （1）口腔小或上列牙齿突出：正常成人张口可垂直放入3个手指。张口2cm，仅能直视软腭者为M3（Mallampati class），部分直视悬雍垂者为M2。选用NT
6、I或使用直镜及小号弯镜OTI。（2）下颌短小：由于气道轴线不能拉直,难以暴露声门，选用NTT或直镜OTI。（3）下颌关节活动受限：牙关紧闭的患者施行RSI。（4）短颈：由于喉的位置高且前倾，难以暴露声门，选用NTI或直镜OTI。（5）颈部活动受限：见于颈椎伤、颈关节病变及颈部手术，选用NTI。（6）面部外伤：面部中央外伤常伴有筛板骨折，禁忌施行NTI。下领骨骨折可前移并能做气道吸引时，可行OTI，并做好气管切开准备。（7）喉部外伤和上呼吸道阻塞（烧伤）：禁忌盲目施行NTI。由于无法直视声门，行OTI也困难。对尚有通气的患者，避免给予肌肉松弛剂，尽早施行气管切开，或由麻醉师在局部麻醉下经纤维支气
7、管镜引导管。（8）躁狂患者：禁忌施行NTI，选用RSI。（9）儿童：具有后枕凸出，喉的位置高且前倾，会厌的位置高且下垂，环状软骨是气道最狭窄处，气管短等特点。OTI方法 (l)检查上述器械是否齐全，选择合适的气管插管，一般男性可用7.58.5mm，女性可选用7.08.0mm的气管插管，紧急情况下，无论男女均可使用7.5mm的插管。(2)患者取仰卧位，头后仰，去除患者头下的枕垫物，尽可能使口、咽和气道中轴处在一个水平线上。清除口腔中的一切金属物和异物，吸出口咽部的分泌物。(3)如果患者清醒，应向他解释并争取得到配合，喷人麻醉剂进行口咽部麻醉，如果患者烦躁并且需立即采取人工通气，可用少量短效镇静剂
8、。(4)在检查及解释期间，应当保证患者的通气和给氧。(5)用混有麻醉剂的润滑剂润滑气管插管头，并将气囊中的气体全部抽出。(6)用右手指交叉法分开双唇，放人喉镜。(7)左手持喉镜，并将镜铲从舌的右侧滑人咽部，注意不要以牙或下颌为支点撬开双唇，也不能将患者的下唇夹于镜铲和牙齿之间。使用弯镜铲时，应注意防止压迫会厌。(8)向前上抬起下颜，暴露声门。(9)用右手从镜铲的滑道将气管插管送入声门，有时需要用导丝帮助确定方向。这时导丝头不得超过插管头，并且，插管进入声门就应拔除导丝。整个过程必须在直视下进行，不得“盲插”。(10)对成人，管头座位于声带下56cm。(11)将气囊充气至适当压力。(12)听诊双
9、侧呼吸音是否对称。(13)用胶布将插管固定于口角，必要时用口咽气道支持。(14)必要时摄X线胸片确定管头的位置。注意事项 、插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否完好。、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝;如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。、喉镜的着力点应始终放在喉镜的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30s，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过72h。72h后病情不见改善，可考虑行气管切开术。导管留置期间每23h套囊放气l次。
