1、气管内肿物冷冻治疗 天津市第一中心医院 李明江 冷冻治疗在胸外科的应用价值 传统上中心气道内肿瘤主要靠手术、放疗等治疗手段。但对一些不适宜开放性手术（如开胸手术）治疗的病人，如气管转移癌、放置支架后肿瘤内生长；病人状态差，不能耐受开胸手术而需缓解支气管梗阻的病人；以及一些良性气管、支气管病变需反复治疗的病人，选择局部消融治疗，如激光、微波热凝、高频电刀和冷冻等等，可有效缓解病人的症状，并可能延长其生存期。冷冻治疗具有操作简单、创伤小、恢复快、无明显的副作用的优点，同时与激光、微波热凝和高频电刀等方法相比有费用低，易防护；不易发生气管壁穿孔、腔内燃烧等优点。我科采用纤维支气管镜下冷冻治疗中心气道
2、肿物取得良好的疗效。现报告如下 适应证 适应证较广 泛，可用于各种中心气道肿物和狭窄，包括 恶性肿瘤致中心气道梗阻的姑息治疗,包括肿瘤转移和复发 某些气道良性肿瘤的缓解或根治 一些类型的气道瘢痕、肉芽组织的切除（包括放置支架后肿瘤再生长导致的阻塞）气道异物取出 止血 一 材料和器械 冷冻治疗仪和软式可弯曲冷冻探头(北京库兰医疗设备有限公司)，探头直径 1.22.0 mm，长度 90 cm，探针末端长度 5 mm。冷冻源为液态二氧化碳(CO2)。奥林巴斯纤维支气管镜。二 机理 冷冻所造成的损伤可以发生在冷冻所造成的损伤可以发生在多层次的不同水平，包括分子、多层次的不同水平，包括分子、细胞、组织和
3、器官等整体水平，细胞、组织和器官等整体水平，使组织细胞发生变性、坏死、使组织细胞发生变性、坏死、肿瘤组织缩小。肿瘤组织缩小。二机理 对于冷冻中心的病变组织，可通过即刻冷冻作用后撕脱、分离后经气管镜取出或病人自行咳出。二 机理 对于靠近管壁的病变组织：即时效应：冰晶学说、慢速复温、脱水、PH、蛋白质和酶变性、细胞膜破坏。延时效应：微血管血栓形成、再灌注损伤 免疫效应：激活及提高机体抗肿瘤免疫力 诱导凋亡。增加放、化疗敏感性 二 机理 经过一个或多个冻融周期，通过一次经过一个或多个冻融周期，通过一次或多次的冻融损伤，包括细胞内外冻或多次的冻融损伤，包括细胞内外冻结和继发的缺血性损伤，使局部冷冻结和
4、继发的缺血性损伤，使局部冷冻灶发生坏死，坏死的组织细胞被吸收灶发生坏死，坏死的组织细胞被吸收或脱失，就达到或脱失，就达到“切除切除”的目的。在的目的。在冷冻区边缘部分亚低温区，冷冻主要冷冻区边缘部分亚低温区，冷冻主要通过凋亡引起靶细胞死亡。通过凋亡引起靶细胞死亡。三 冷冻手术方法 全麻时经气管插管(直径大于 7.5mm)，对气管、支气管和肺进行全面检查后，明确病变部位及阻塞、狭窄程度，决定冷冻治疗的持续时间。病灶表面有坏死物或痰液时应予以清理，以使探头与病灶有充分的接触 三 冷冻手术方法 治疗时，插入支气管镜距肿物上端1cm左右，将事先选择好的软性冷冻探针经支气管镜活检孔道插入。冷冻探头的金属
5、末端置于肿瘤中心，可采用探针顶端垂直作用组织或呈切线方向或直接作用肿瘤的内部，以便产生最大的周围冷冻效果。三 冷冻手术方法 踩下踏板开始启动探头，约 1530 S后在探针顶端形成一个冰球，温度可达-50-70。肉眼可见组织发白、冻结，松开开关后，让其 自然融化。13个冷冻一消融循环，每个周 期在相同 区域或 相邻区域 持续约 30s-4min。对于较大的病灶，可设定多个冷冻点，直至病灶的可以反复多次摘除，直到管腔再通或将大部分肿瘤组织摘除。三 冷冻手术方法 治疗后吸除气管、支气管内分泌物、脱落坏死组织及渗血如果创面出血较多，可局部用 1:1000的肾上腺素或立止血 l ku喷涂止血。结束 1-
6、2周后进行疗效判定 如气管、支气管管腔仍被阻塞或效果不满意可反复多次进行治疗。1 2 冷冻探 针置入 肿瘤组 织内 3 3 冰 球 形 成 图 示 4 冷冻前 冷冻后 四 病例报告 1 男性，50岁，胸中段食管癌根治术后18月余，因咳嗽、咯血、极度呼吸困难3周入院，查胸CT及气管镜可见左主支气管内生型转移癌完全堵塞左主支气管，长度在3cm以上，左全肺不张，严重的影响了通气功能，rTNM分期 IV期(T2N2M1)病人，恶液质，Karnofsky评分20，随时可能出现窒息死亡的可能。病例报告 1 诊断为食管癌后左主支气管腔内转移.于2007年3月行经支气管镜冷冻治疗切除左主支气管大部分癌组织。手
7、术采用全麻，单腔气管插管，经气管插管内置入纤维支气管镜至肿物上方约5mm,将纤维冷冻探针置入肿物内冷冻1分钟后待其自融，如此反复冷冻-自融循环2-4次，选取多点冷冻后将肿物冷冻取出，直到将大部分肿瘤组织摘除，使管腔再通。病例报告 1 手术当天病人即可自行下地自由活动，查胸部CR示左肺复张良好，Karnofsky评分60,术后第一天即出院。病例报告 1 后来病人再次因左主支气管堵塞于2007年5月再次行支气管镜冷冻治疗，效果良好，3天后出院。3个月后病人死于脑转移。术后病理为高中度分化鳞癌 病例报告 2 男性，59岁，喉乳头状瘤术后3年余，因间断咳嗽伴呼吸困难入院，查胸CT及气管镜可见右中间支气
8、管内生型肿物基本堵塞管腔，肿物向下延伸至下叶支气管，长度在4cm以上，病理为乳头状瘤，右中下肺部分不张，明显影响了通气功能，FEV11.2L/min。病例报告 2 行支气管镜冷冻治疗，切除大部分肿物，术后当天病人呼吸功能明显改善，术后一周复查FEV12L/min,术后一月复查胸部CT及气管镜见残余肿物基本消失，仅存留少许瘢痕。术后病理证实为鳞状细胞乳头状瘤。术前气管镜示右主支气管肿物堵塞管腔 隆突光滑 术前气管镜示右主支气管肿物堵塞管腔 术后病理为鳞状细胞乳头状瘤 病例报告 3 男，53岁，右下肺鳞癌术后16月余，咳血一月余，查胸部CT及气管镜可见声门下方气管右后侧壁可见2个约10.5CM肿物
9、，左主支气管可见1个约2 1CM肿物，考虑为转移癌，于2007年9月行经纤维支气管镜冷冻治疗，基本切除肿物，术后病理证实为转移癌.术后咳血症状基本消失。病人现在仍间断入院行化疗，气管内肿物无复发。气管镜示气管肿物位于隆突上方 术后气管镜示仅少许肿物残留 术后病理中度分化鳞状细胞癌 五 并发症与不良反应 术中不良反应主要为出血，如肿瘤表面出血较多，可喷溅/1000肾上腺素溶液以止血，如能发现确切出血点，亦可采用冷冻法止血；其他有气胸、气管瘘、呼吸衰竭和麻醉并发症。术后不良反应主要有支气管咳血、肿瘤碎片或坏死物阻塞支气管引起肺不张、低氧血症等，多不严重，一般可自行或经保守治疗而恢复。文献中迄今尚无
10、治疗相关性死亡的报道。五 并发症与不良反应 本组 4例次治疗中患者均能耐受，无气道穿孔、出血等并发症，术后也未发现气道的疤痕狭窄、软化，仅有1例患者出现一过性低氧血症，吸氧后缓解。六 优点 操作简单 可重复操作 费用低 创伤小、恢复快、无明显的副作用 患者痛苦小，手术者风险小 可于手术、放化疗等其它治疗方法一起使用 可在全麻或局麻下进行 六 优点 与激光、微波热凝和高频电刀等方法相比有费用低费用低，易防护易防护；不易发生气管壁穿孔穿孔、腔内燃烧燃烧、不易刺激肉芽组织肉芽组织进进一步增生一步增生及可以在局麻下进行。综上所述经支气管镜冷冻治疗对于迅速控制和缓解中心气道梗阻患者的气道梗阻症状和改善生存质量是一种十分简便而有效的微创治疗方法，值得在临床上推广使用。谢谢聆听！THANK YOU！
