1、二甲双胍联合沙格列汀治疗 2型糖尿病一例 2015.8.13住院治疗情况 1.一般情况：刘*49岁，男性，公务员，身高：175m，体重：70.5kg BMI:23.1Kg/mm 2.主诉：体检发现血糖升高2年 2015.8.13住院治疗情况 3.现病史：患者于2年前，体检时发现血糖升高，空腹血糖为7.9mmol/L，患者无明显多饮、多尿、多食伴体重下降症状，随到我院就诊，完善OGTT实验、胰岛素释放实验、ICA,IAA,GAD-Ab等相关检查后，诊断为2型糖尿病，开始给予控制饮食及适当运动等生活方式干预，血糖控制不 2015.8.13住院治疗情况 达标，开始加用二甲双胍缓释片1g早、0.5g晚
2、，血糖控制达标。半年前患者出现餐后血糖在13.0mmol/L左右波动，给予加用格列美脲片1mg早饭前，患者餐后血糖降至9mmol/L左右，时有中餐前低血糖症状，今为求进一步平稳血糖，收住我科。病程中，患者饮食可，二便可，夜眠可，体重近期无明显变化。2015.8.13住院治疗情况 4.既往史：既往体健 5.个人史：无嗜酒史，有吸烟史25年，平均20支/天，已经戒烟2年。6.家族史：否认糖尿病，高血压病等家族遗传性疾病史。2015.8.13住院治疗情况 7.体检：神清，精神可，双侧双侧对光反射灵敏，颈软，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无
3、压痛及反跳痛，双下肢不肿，NS(-)。8.辅检：空腹血糖 7.3mmol/L 9.初步诊断：2型糖尿病 化验室检查：10.化验室检查：血常规，尿常规，肝肾功能，电解质，乙肝两对半，血脂分析示正常。抗胰岛细胞抗体（ICA）：阴性 胰岛素自身抗体（IAA）：阴性 抗谷氨酸脱羟酶抗体（GAD-Ab）：阴性 化验室检查 HbA1c：7.9%快速尿微量蛋白：5.6mg/L 白蛋白/肌酐：0.9mg/mmol 胰岛素释放实验：IU 血糖mmol/L 胰岛素uIU/L C-肽ng/L 空腹 7.1 9.5 0.42 餐后30分钟 9.6 15.2 0.54 餐后1小时 12.3 33.9 0.76 餐后2小
4、时 15.9 50.8 1.05 2015.8.13住院治疗情况 心电图示：窦性心律 双侧颈动脉彩超示：双侧颈动脉未见斑块形成，血流速正常。胸片示：未见明显异常 四肢多普勒示：左下肢踝肱指数（ABI）1.23.右下肢踝肱指数（ABI）1.28 2015.8.13住院治疗情况 四肢肌电图示：神经传导速度正常。眼底裂隙灯检查示：双眼底未见明显血管瘤，出血点。2015.8月入院前部分自测血糖表 时间 空腹血糖mmol/L 早饭后2h血糖mmol/L 中饭前血糖mmol/L 中饭后2h血糖mmol/L 睡前血糖mmol/L 2015.2.8 7.8 12.8 4.9 12.7 2.17 7.1 7.8
5、 3.15 6.5 13.9 9.4 4.5 8.9 5.6 4.28 7.4 13.6 7.9 5.16 8.8 8.9 6.22 5.8 9.6 4.1 11.6 7.1 6.8 10.1 8.4 7.19 8.9 8.2 8.2 12.6 3.5 15.6 8.10 7.9 11.2 4.2 10 结合上述情况，我们下一步可选择的治疗方案有那些哪？1.二甲双胍+糖苷酶抑制剂？2.二甲双胍+噻唑烷二酮类？3.二甲双胍+胰岛素？4.二甲双胍+GLP-1？5.二甲双胍+DPP-4？6.其它方案？全面分析患者情况，我们可选择的治疗方案有那些哪？1.二甲双胍+糖苷酶抑制剂？2.二甲双胍+噻唑烷二酮
6、类？3.二甲双胍+胰岛素？4.二甲双胍+GLP-1？5.二甲双胍缓释片1g早 0.5g晚饭前 +沙格列汀5mg qd 6.其它方案？2015.82016.2.血糖检查表 时间 空腹血糖mmol/L 早饭后2h血糖mol/L 中饭前血糖mmol/L 中饭后血糖mmol/L 睡前血糖mmol/L 2015.8.26 6.7 9.8 7.8 8.9 9.12 5.6 7.4 9.26 7.4 8.7 10.16 6.5 10.2 11.2 6.8 9.1 5.6 10.8 11.26 7.8 9.4 12.10 4.7 6.8 5.2 12.28 5.8 8.3 2016.1.12 6.5 9.8
7、6.8 1.29 8.7 13.6 2.14 7.9 12.8 2016.2.24住院治疗情况 HbA1c：6.4%体重：71.3kg BIM：23.3kg/mm 快速尿微量蛋白：8.6mg/L 白蛋白/肌酐：0.8mg/mmol 2016.2.24住院治疗情况 胰岛素释放实验：血糖mmol/L 胰岛素 C-肽 空腹 6.5 8.9 0.40 餐后30分钟 8.6 14.5 0.51 餐后1小时 12.2 30.2 0.72 餐后2小时 16.2 39.6 0.95 2型糖尿病现有口服药物治疗选择型糖尿病现有口服药物治疗选择 延缓肠道吸收葡萄糖 磺脲类 格列奈类-糖苷酶 抑制剂 二甲双胍 促进
8、胰岛素分泌 治疗2型糖尿病（胃肠道反应）（胃肠道反应）DPP-4 抑制剂 慢性细胞功能异常 细胞功能失调 噻唑烷二酮 改善胰岛素抵抗 （体重增加）减少肝糖原分解 改善胰岛素抵抗（低血糖）（葡萄糖依赖性降低血糖、低血糖风险小、不影响体重）DPP-4抑制剂通过调节及细胞 功能降低血糖 食物 摄入 胃 胃肠道 肠 细胞：胰腺 净效应：血糖 细胞:DPP4 抑制剂 胰岛素释放 增加和延长GLP-1 对细胞的作用：增加和延长GLP-1 对细胞的作用:胰高血糖素分泌 肠促胰素 DPP-4抑制剂的应用及优势 良好的血糖控制 低血糖发生风险小 不影响体重 DPP-4 抑制剂降低HbA1c明显-2.0 -1.5
9、 -1.0 -0.5 0 0.5 磺脲类 格列奈类 噻唑烷二酮-糖苷酶抑制剂 DPP-4抑制剂 GLP-1类似物 -0.79（-1.15,-0.43）-0.71（-1.24,-0.18）-1.00（-1.62,-0.38）-0.65（-1.11,-0.19）-0.79（-0.94,-0.63）-0.99（-1.19,-0.78）HbA1c下降的平均值（%）（95%CI）一项荟萃分析纳入27个实验11198名2型糖尿病患者，年龄53-62 岁，HbA1c水平波动于6.4%-9.3%Phung OJ et al.JAMA.2010;303:1410-1418 0.1 0.5 1.0 10 20 5
10、0 磺脲类 格列奈类 噻唑烷二酮-糖苷酶抑制剂 DPP-4抑制剂 GLP-1类似物 2.63（0.76,9.13）7.92（1.45,43.21）2.04（0.50,8.23）0.60（0.08,4.55）0.67（0.30,1.50）0.94（0.42,2.12）DPP-4 抑制剂低血糖发生率低 低血糖的发生率（%）（95%CI）一项荟萃分析纳入27个实验11198名2型糖尿病患者，年龄53-62 岁，HbA1c水平波动于6.4%-9.3%Phung OJ et al.JAMA.2010;303:1410-1418.低血糖的危害“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件 可能会抵消一生维
11、持血糖在正常范围内所带来的益处”低血糖 高血糖 低血糖是血糖达标的 最大障碍 发生1次或1次以上严重低血糖 的患者比例（%）5 4 3 2 1 0 0 3 6 9 12 15 随机化后时间（年）强化组 常规组 研究期间HbA1C 水平(%)100 80 60 40 20 0 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 低血糖发作次数/100 病人年 强化组 常规组 UKPDS(2型糖尿病)DCCT(1型糖尿病)UKPDS Group(33).Lancet 1998;352:837-853.-5 -2.5 0 2.5 5 磺脲类 格列奈类 噻唑烷二酮-糖苷酶抑制剂 DPP-4抑制剂 GLP
12、-1类似物 1.99（0.86,3.12）0.91（0.35,1.46）2.30（1.70,2.90）-1.80（-2.83,-0.77）-0.09（-0.47,0.30）-1.76（-2.90,-0.62）DPP-4 抑制剂不影响体重 体重改变的平均值（%）（95%CI）一项荟萃分析纳入27个实验11198名2型糖尿病患者，年龄53-62 岁，HbA1c水平波动于6.4%-9.3%Phung OJ et al.JAMA.2010;303:1410-1418.总结 1.2型糖尿病是由多重机制导致的疾病，患者胰岛细胞及细胞功能异常。2.针对肠促胰素系统开发的新型降糖药物DPP-4抑制剂开辟了一条新的治疗路径。3.DPP-4抑制剂能葡萄糖依赖性地降低血糖，低血糖发生率低，不影响体重，已被多种权威指南列入治疗路径中。谢 谢！
