1、注意缺陷多动性障碍注意缺陷多动性障碍 一、概 述 注意缺陷多动性障碍 attention deficit hyperactivity disorder，ADHD，又名儿童多动症(hyperkinetic syndrome)，是一类最为常见的儿童行为问题，临床上以注意力集中困难、多动或行为冲动但智力基本正常等表现为特征。ADHD的病名最早是Hoffmann于1854年提出来的 由于对病因、主要症状、治疗的认识不一，本症被更名多达20余次。Kratner(1932)以“儿童活动过多综合征”的名称予以报道。Strauss(1947)等认为该症是脑损伤的结果，称之为“脑损伤综合征”。Gesell(19
2、49)等研究认为，这种脑损伤是轻微的，提出了“轻微脑损伤综合征”这一病名，简称MBD。Chess(1960)以“轻微脑功能失调”取代了“轻微脑损伤”，并于1962年在英国牛津举行的国际小儿神经病学会议上得到认可。1977年出版的国际疾病分类第9版才用了“儿童多动障碍”诊断术语。1980年公布的美国精神疾病诊断与统计手册(第3版)认为这类儿童的核心问题是注意障碍，而名为“注意缺陷障碍”1987年修订出版的美国精神障碍诊断统计手册(第3版)，注意障碍与多动症状经常并存这一临床特点，称之为“注意缺陷多动障碍”。男孩:女孩 9：14：1。其差异的原因之一是男孩更具有冲动和攻击行为，并且容易伴随品行方面
3、的问题 病病 因因 遗传因素 40多动症儿童的父母、同胞和亲属也患有多动症 单卵双生子的同病率为51，双卵双生子为33 神经生化因素-突触和中枢神经递质的作用问题 单胺类中枢神经递质，如去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)和5-羟色胺(5-HT)。个体内存在行为促进系统行为促进系统(BFS)和行为抑制系统行为抑制系统(BIS)，BFS功能：促进外向行为、性行为和攻击行为，生化基础为中脑多巴胺系统。BIS功能：“比较”现实环境和所期望的行为，“抑制”BFS的不适当行为，由中隔海马系统中的NE和5-HT共同完成。BFSBIS即DANE和5-HT的相对强度影响某一时点的行为，BIS相对较强时，表现为
4、注意力持久和对环境的良好辨别能力，反之，BFS相对较强时，注意力难以保持，外化行为较多。病病 因因 病病 因因 神经解剖和神经生理因素 由于感觉和运动功能都在额叶进行分析、综合和调节，故许多学者强调额叶在抑制干扰方面起着重要作用，有些学者认为ADHD的病因，在于大脑额叶抑制作用的缺陷。多动症儿童额叶纤维的髓鞘化进程迟缓，需到少年期后才能完成，这也可能是多动症儿童活动过多的症状，随着年龄增大而逐渐减轻的原因。ADHD儿童的脑电图提示注意缺陷多动障碍儿童有觉醒不足，觉醒不足属于大脑皮质抑制功能障碍，从而诱发皮质下中枢活动释放，表现出多动行为。病病 因因 发育异常 发育迟缓，影响了儿童的认知功能，一
5、些多动症儿童对听觉和视觉刺激的脑电波反应显出不成熟的信号。病病 因因 铅中毒及食物添加剂问题 部分原因不明的多动症儿童经青霉胺驱铅治疗后，症状可得到缓解。病病 因因 社会环境的影响 感知运动能力发展期（18M以内），儿童心理处于幼稚期，情感不稳定，自制力差；幼儿时期又是幼童认识世界最敏锐的时期，同时在这个时期的记忆力亦佳，感情的体验也深刻。如在此时期，家庭内部关系紧张，小儿在家得不到感情上的温暖，动辄遭受打骂等，或在学校受到不当的体罚教育或歧视等等，都将使小儿受到重大的精神创伤，导致多动等行为问题。临床分型 按国际疾病诊断分类手册分为4型 按照美国精神障碍诊断和统计手册分为3型 根据患儿多动的
6、场合不同：广泛性多动与境遇性多动 临床分型 单纯的活动过多和注意障碍 注意持续时间短暂且容易分散，活动过度，无明显的行为障碍和其他发育迟缓。伴有发育延迟的多动症 伴有言语发展延迟、笨拙、阅读困难或其他特殊技能的发育迟缓。伴有行为障碍的多动症 伴有明显的行为障碍，但无发育迟缓。其他 1.注意缺陷障碍伴有多动 表现出与实际年龄不相称的智力水平的注意困难、冲动任性和活动过多。2注意缺陷障碍不伴多动 与上述症状相仿，但无活动过多，其他特征也较轻。3注意缺陷障碍残留性 是指过去一段时期，患儿出现的症状符合1型标准，但目前活动过多已不存在，而注意缺陷障碍和冲动行为持续存在，从未缓解。1广泛性多动 指患儿在
7、学校、家庭和医院诊室及其他场合都表现为活动过度。发病年龄较早，多数在5岁以前发病，有些在婴幼儿期就有多动的表现；智商偏低，平均智商为84左右；有较多的发育性异常，如轻微的躯体畸形和神经系统软体征；伴有比较多的发育延迟性问题，如发育性语言障碍、功能性遗尿、行为冲动、同伴关系比较差、动手能力比较差 中枢精神兴奋剂的治疗效果好。2境遇性多动 指患儿在学校或者家庭场合中表现出的活动过度。境遇性多动患儿明显少于广泛性多动患儿 受社会心理因素和家庭教育方式的影响比较大 对中枢精神兴奋剂的治疗效果较差 容易出现各种品行问题(打人、骂人、不尊敬师长、逃学、考试作弊、撒谎、偷窃、自私)预后比较差。临床表现 美国
8、精神病协会编制的精神障碍诊断和统计手册将ADHD的临床特征概括为基本特征和相关特征两大类。基本特征：过分活动，冲动，注意集中困难，干扰他人，行为易变，反复无常，不能按成人的指令行事 相关特征：爱发脾气，情绪不稳定，固执，与他人相处困难 不同发育阶段的临床表现 婴儿时期 很多ADHD儿童在母孕期的胎动特别重。经常发生肠绞痛，易激惹，喂养和睡眠困难。时刻不能安静，经常敲打自己的头、摇晃摇篮或小床，好发脾气，注意力不集中，不能专注于学唱儿歌、或色彩鲜艳玩具，甚至在吃饭或吃奶时也容易分心，往往吃不好。睡眠极浅、睡眠时间短，易被惊醒，过分哭闹，母子关系不协调，不让他人搂抱，拒绝爱抚，不依恋父母。9伴有轻
9、微先天躯体畸形。幼儿期和学龄前期 到处走动，或擅自走出家门，或好奇心特别强，自己到喜欢去的地方，甚至可以跑步代替走路，不顾危险，经常摔倒或发生意外事故。经常爬出摇篮或游戏围栏，或爬到桌子上，或翻越床栏。当患儿进入托儿所或者幼儿园后，不按照阿姨或老师要求去行事，不合作、对抗，不服从；幼儿期和学龄前期 将玩具有意或无意地破坏掉，不能专心玩一个玩具 看故事书或小人书，一本还没有看完就要换另外一本，甚至书还没有看完，已经被撕扯得乱七八糟 看动画片或听故事时显得分神，从来不会专心地完成一件事。幼儿期和学龄前期 与小朋友一起游戏时，不能按游戏规则进行，随心所欲，不与他人合作，干扰他人。游戏时可能会表现出攻
10、击行为，故不受欢迎。挫折阈低，对别人的善意劝告听不进去，受不得一点委屈，对动物残忍，经常破坏家里的或公共的财物，攻击他人，好发脾气，难以管教。学龄期 进入学龄期后症状特别明显。多数患儿注意力不集中，上课不能专心听讲，容易分散注意力，小动作不停，屁股在椅子上扭动，或任意离开座位走动，哄闹，学习困难，不能全神贯注地完成作业。忍受挫折的耐受性差，对刺激的反应过强。学龄期 冲动任性，情绪不稳，有攻击行为，与同伴相处困难，是班上的“小丑”。常受到家长和教师的批评，不受小同学欢迎，这样会使患儿的自尊心受到创伤，学习更加糟糕，形成恶性循环。少年期 注意力不能集中，活动过多仍然是少年期患儿的主要问题。冲动、自
11、尊心低下、学习成绩差和作业完不成仍继续存在。与老师、同学、家长的关系不融洽，喜欢与学习成绩不好或者品行不良的学生在一起，逐渐出现攻击行为、反社会行为，甚至出现青少年犯罪。主要的临床表现 1.注意障碍:最主要症状 主动注意力的不足和被动注意力的相对亢进 听课、做作业注意难以持久，容易因外界刺激而分心，常常不断从一种活动转向另一种活动。不能仔细注意到细节，经常因粗心发生错误。交谈时心不在焉，似听非听。有意回避或不愿意从事要较长时间持续集中精力的任务，如课堂作业或家庭作业，也不能按时完成这些作业或指定的其他任务。丢三落四，经常遗失玩具、学习用具或其他随身物品，忘记日常的活动安排(主动注意力不足)。对
12、有趣的电视节目、书刊、新奇的游戏和游戏机等会全神贯注或相对集中注意力(被动注意亢进)。重症：主动或被动注意都明显不足。2.活动过多 由于注意障碍，自控能力差，导致活动过多。为维持觉醒不足的皮层活动而作自我刺激的表现。在需要相对安静的环境中，活动量和活动内容比预期的明显增多，在需要自我约束或秩序井然的场合显得尤为突出。2.活动过多 表现：过分不安宁和小动作多，跑来跑去；在教室内不能静坐，在座位上扭来扭去，左顾右盼，东张西望，摇桌转椅，招惹别人，离开座位走动；话多、喧闹、故意闹出声音以引起别人注意；喜欢危险的游戏，爬高下低，喜欢恶作剧。3冲动行为 在信息不充分的情况下引发的快速、不精确的行为反应。
13、目前认为ADHD家长的训斥打骂使他们的自尊心受到伤害，情感更加脆弱，容易出现下列情感和行为异常：3冲动行为 退缩、回避。失败和挫折的经历其害怕再次遭到打击，采取退缩和回避的方式进行自我防卫，试图改变其处处受责难的局面。害怕上学、不做作业、逃避考试、逃学 退缩、回避行为常被家长和老师认为是有意对抗，因而会加重惩罚。但这样做症状会更加重。家长、老师的愤怒情绪会更加强烈，形成了“退缩回避一惩罚加重一退缩回避”这样一个恶性循环，使ADHD症状迁延而加重。幻想和孤独。由于在学校和家庭中得不到应有的呵护、关心和乐趣，便会自己寻求一个“清静而快乐”的世界来求得精神上的安慰和满足，出现幻想和孤独的症状。整日忧
14、郁少言、悲观失望、不与同学玩耍和交往，甚至与父母等亲人也很少言语 因为对学习环境有恐惧感，一到学校就会诉述自己不舒服，有病，需去医院诊治。降低自己的实际年龄，转而喜欢幼小儿童做的游戏，以此来避免同龄儿童对他们较高的要求。影响学业，导致学习困难。易形成适应障碍、孤独症等。过度补偿。为了抗衡自卑情绪，补偿自尊心受到的伤害，他们会依仗自己在诸如组织能力、体力等方面较强的优势，在班级里组织小团体、领头调控、操纵或强制其他同学入伙，在课堂内外起哄，欺负批评、鄙视他们的同学。对老师和同学恶作剧，甚至结伙斗殴等。并以这种攻击性的手段来显示自己的能力，否认自己的不足，补偿自身的缺陷。易造成行为障碍，甚至构成青
15、少年犯罪。掩饰和否认。为了逃避责难，当老师或家长批评时就抢先通过开玩笑、扮小丑、做鬼脸、哄骗等方法来控制局面，引开批评者的注意力。或者是先嘲弄一下自己，以阻止别人的嘲笑或批评。有的会完全否认自己的不良表现，把自已的过失归罪于老师同学的批评和家长的责备打骂。有的家长也会认为小儿活泼聪明，其不良行为、学习困难是学校老师和其他同学的过错等因素造成的。学习困难。在校表现较差，学习成绩为低分、留级。25-31高中不能毕业。60ADHD伴有学习困难。神经和精神的发育异常。精细动作、协调运动、空间位置觉等发育较差，如翻手、对指运动，系鞋带和扣纽扣都不灵便，左右分辨也困难。少数伴有语言发育延迟、语言表达能力差
16、、智力低下等。智力测验显示部分患儿的智商偏低。品行障碍。多动症与品行障碍的同病率高达3058。品行障碍表现:在儿童少年期反复、持续出现的攻击性或反社会性行为，如辱骂、打人、伤人、破坏物品、虐待他人和动物、性攻击、抢劫等 说谎、逃学、流浪不归、纵火、偷盗、欺骗以及对异性的猥亵行为等不符合道德规范及社会准则的行为。其他异常。咬指甲、吸吮手指、口吃、言语不清等表现。有的可有耳廓位置低、眼睛内眦赘皮、斜视、小指短、通贯手、平足等先天缺陷。病程和预后 典型患儿的发病年龄较早，多数父母在1018个月时就观察到患儿运动性活动显著，睡眠和饮食不规律。大多数破坏性行为出现在学龄前期到学龄期，攻击、冲动行为和活动过多变得明显。诊断ADHD最多的是在小学阶段，年龄在9岁左右。ADHD的症状常贯穿于整个童年时代，在15岁时，75仍完全符合ADHD的诊断标准。合并品行障碍者预后不良。合并阅读困难和情绪障碍(如抑郁、焦虑)、有不良的家庭和社会心理因素、智力偏低者预后较差。家境良好、智商正常、父母教育帮助得当、并早期给予干预治疗者，预后较好。ADHD患儿至成人后在求职上有其擅长之处，因为他们旺盛的精力和好动的个性特
