1、浅谈糖尿病视网膜浅谈糖尿病视网膜 病变（病变（DR）广州市中医医院 眼科 李建良 视网膜组织结构 内界膜内界膜 神经纤维层神经纤维层 节细胞层节细胞层 内丛状层内丛状层 内颗粒层内颗粒层 外丛状层外丛状层 外颗粒层外颗粒层 外界膜外界膜 视锥视杆层视锥视杆层 色素上皮层色素上皮层 脉络膜脉络膜 神经节细神经节细胞胞 双极细胞双极细胞 感光细胞感光细胞 正常眼底外观 视盘视盘 血管血管 视网膜视网膜 黄斑黄斑 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(DR)的定义 是指病程较长的糖尿病患者几乎都会出现的不同程度的视网膜血管疾病。危害性：危害性：1 1、DRDR是目前成人致盲的首要原因是目前成人致盲的首要
2、原因 2 2、糖尿病患者失明的危险性比正常人高、糖尿病患者失明的危险性比正常人高2525倍倍 3 3、DRDR在我国的致盲病因的排位逐步靠前在我国的致盲病因的排位逐步靠前，约占，约占糖尿病患者糖尿病患者14%14%。DR患病率及发展状况:1型患者型患者 5年以上,约25%出现眼底病变,10年以上,约60出现眼底病变 15年以上,近80可见眼底病变 约25%出现PDR DR患病率及发展状况:2型患者型患者 小于小于5年的,约40%使用胰岛素和 24%未使用胰岛素出现眼底病变,约2%患者发生PDR 19年以上,约84%使用胰岛素和 53%未使用胰岛素出现眼底病变 25年以上,约25%出现PDR D
3、R患病率及发展状况:30%50%60%80%91%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%5年10年15年20年25年糖网患病趋势糖网患病趋势 DR危险因素 血糖：是发生DR的可逆转的关键因素 血糖控制水平与血糖控制水平与DR的发生、发展有关的发生、发展有关 DCCT:证明证明1型患者型患者强化治疗三年后强化治疗三年后,无无DR的患者发生的患者发生DR的机率下降的机率下降75%有有DR的患者的患者DR的进展减少的进展减少50%UKPDS:2型患者强化治疗后型患者强化治疗后,需要激光治疗者需要激光治疗者 较对照组减少较对照组减少29%DR危险因素 血压血压：收缩压及舒张
4、压增高与收缩压及舒张压增高与DR严重性有关联严重性有关联 UKPDS:证明严格控制血压证明严格控制血压DR进展的危险进展的危险降低降低34%,视力下降视力下降3行的危险降低行的危险降低47%DR危险因素 血脂血脂：血脂水平与视网膜硬性渗出程度有关血脂水平与视网膜硬性渗出程度有关 妊娠妊娠：加速：加速DR的发生和发展的发生和发展 DR的发病机理及病理过程 高血糖 视网膜缺血、缺氧 周细胞丧失周细胞丧失 内皮细胞增生内皮细胞增生 基底膜增厚基底膜增厚 官腔狭窄官腔狭窄 闭塞闭塞 视网膜缺血视网膜缺血 缺氧缺氧 新生血管新生血管 牵拉性牵拉性 视网膜脱离视网膜脱离 出血出血 青光眼青光眼 DR的基本
5、病变 毛细血管内皮细胞破坏 周细胞的选择性减少甚至消失 细胞移行、增生 新生血管形成 出血、渗出、膜增殖、牵拉性视网膜脱离 视网膜缺血区形成视网膜缺血区形成 微血栓微血栓 微血管瘤微血管瘤 血管壁血管壁 膨出膨出 周细胞周细胞 消失消失 DR早期眼底表现早期眼底表现 视网膜血管异常视网膜血管异常 微血管瘤微血管瘤 出血（出血（点状、斑状、火焰状）渗出（渗出（硬性、软性）视网膜病变的早期变化 正常血管壁 糖网血管壁 毛细血管微血管瘤形成 微血管瘤 血管瘤和视网膜缺血区的形成（早期）血管瘤和视网膜缺血区的形成（后期）DR进展期眼底表现进展期眼底表现 视网膜血管闭塞、视网膜缺血视网膜血管闭塞、视网膜
6、缺血 视网膜内微血管异常（视网膜内微血管异常（IRMA）静脉异常静脉异常：串珠、变窄、环状、有鞘 动脉异常动脉异常：变窄、出现白鞘 DR晚期眼底表现晚期眼底表现 新生血管新生血管：视盘上（NVD）视网膜 （NVE）纤维增殖膜形成纤维增殖膜形成牵引性视网膜脱离 轻度非增殖性糖网：微血管瘤+出血/硬性渗出/棉毛斑 出血 硬性渗出 棉毛斑 微血管瘤 增殖性糖网 晚期糖尿病视网膜病变眼剖面 糖尿病糖尿病 非增殖性糖网非增殖性糖网 增殖性糖网增殖性糖网 致盲致盲 高血压、高血糖、高血脂 其他全身合并症 微血管阻塞、微血管瘤、出血、静脉扩张 黄斑水肿影响视力 新生血管、大量玻璃体出血、眼内纤维化 视网膜脱
7、离 其他并发症：白内障、青光眼、视神经病变 视神经萎缩 视网膜严重缺血 糖尿病性视网膜病的进阶演变 糖尿病视网膜病变分型糖尿病视网膜病变分型 (国际国际)NPDR 轻度轻度NPDR：仅有微血管瘤，最少有1个 中度中度NPDR：出血、微血管瘤、有轻度软性渗出、静脉串珠状、视网膜内微血管异常 重度重度NPDR：至少出现下列其中的一项：4个象限任何1个象限有20个以上视网膜内出血点 两个以上象限出现静脉串珠状 糖尿病视网膜病变分型糖尿病视网膜病变分型 (国际国际)PDR 具有下列各项中一项或多项：具有下列各项中一项或多项：新生血管形成新生血管形成 视 网 膜 前 或 玻 璃 体 出 血视 网 膜 前
8、 或 玻 璃 体 出 血。糖尿病视网膜病变分型糖尿病视网膜病变分型 (国内国内)单纯性单纯性 有微动脉瘤、小出血点 有黄白色硬性渗出、出血 有白色软性渗出、出血斑 增殖性增殖性 有新生血管、玻璃体出血 有新生血管和纤维增生 并发视网膜脱离 中度非增殖性糖网：开始出现静脉血管扩张、串珠、微血管扩张 DR致盲主要原因致盲主要原因 黄斑病变黄斑病变 玻璃体出血玻璃体出血 视网膜脱离视网膜脱离 虹膜新生血管及新生血管性青光眼虹膜新生血管及新生血管性青光眼 DRDR的筛检的筛检指南指南1 1 1、1 1型糖尿病者型糖尿病者发病发病5 5年后年后开始进行筛检开始进行筛检 2 2、2 2型糖尿病者在型糖尿病
9、者在糖尿病确诊后糖尿病确诊后即作筛检即作筛检 应用散瞳眼底镜作筛检，要每年检一次应用散瞳眼底镜作筛检，要每年检一次 初次确认七个标准区的立体照相无病变，初次确认七个标准区的立体照相无病变，则在则在4 4年内无须作检查，但年内无须作检查，但4 4年后必须进行年后必须进行筛检，每年检查一次筛检，每年检查一次 DRDR的筛检的筛检指南指南2 患者持续高血糖或蛋白尿必须每年检查一患者持续高血糖或蛋白尿必须每年检查一次次 在在妊娠的头三个月妊娠的头三个月需做眼科检查，并在妊需做眼科检查，并在妊娠期需密切随访娠期需密切随访 眼底血管荧光造影的重要指导意义 判断视网膜血管病变的“金标准”全面发现普通眼底检查
10、所不能发现的病变 指导治疗方案的制定 糖尿病视网膜病变的治疗 糖网糖网 治疗治疗 药物药物 手术手术 原发病原发病 控制控制 激光激光 糖网治疗的对策 原发病原发病 非增殖性非增殖性 糖网糖网 黄斑水肿黄斑水肿 内科控制内科控制 血糖血糖 血压血压 血脂血脂 合并症合并症 药物治疗药物治疗 激光治疗激光治疗 药物治疗药物治疗 激光治疗激光治疗 手术治疗手术治疗 手术治疗手术治疗药物治疗药物治疗 激光治疗激光治疗 增殖性增殖性 糖网糖网 原发病的控制 控制高血糖、高血脂、高血压 控制血糖 抑制微血管阻塞的继续，改善视网膜的炎症状态 控制血脂 减少视网膜硬性渗出，减轻黄斑水肿 控制血压 血糖、血压
11、对糖尿病视网膜病变的联合作用 良好的控制甚至可以逆转糖网病！原发病的控制 血糖控制血糖控制:DCCT显示：一级预防可减少减少DR76%二级预防要减缓DR发展 54%UKPDS表明：强化治疗可降低DR危险性25%血压控制血压控制:减缓减缓DR发展发展 34%、减少光凝减少光凝35%血脂控制血脂控制：减少视网膜硬性渗出，保存视力减少视网膜硬性渗出，保存视力 激光治疗的目的 激光视网膜光凝 封闭 视网膜 缺血区 封闭 微血管瘤 恢复 细胞功能 抑制眼内 异常因子 黄斑水肿光凝 降低视网膜厚度 提高视力 延缓视力下降的速度 全视网膜光凝 玻璃体切割 去除玻璃体积血 及时完成激光治疗 解除玻璃体牵拉 恢复视网膜的正常解剖位置 玻璃体切割去除对视网膜的牵拉 玻璃体切割手术前后 致盲，甚至眼球摘除致盲，甚至眼球摘除 视网膜脱离视网膜脱离 新生血管青光眼新生血管青光眼 玻璃体出血玻璃体出血 黄斑水肿、缺血黄斑水肿、缺血 视神经病变视神经病变.糖尿病 视网膜病 糖尿病糖尿病视网视网膜病膜病变变的的结结局局不及时治疗的话不及时治疗的话 总结 糖尿病是不可怕的 出现并发症才是可怕的 视网膜血管病变是从小到大的 不管、不顾、不问的结局是致盲性的 药物、激光、手术治疗一定有效的 单靠眼科治疗视网膜病是片面的 积极治疗前景是光明的 谢 谢！
