1、中心静脉穿刺置管术中心静脉穿刺置管术 潮州市人民医院肿瘤中心潮州市人民医院肿瘤中心 陈煜宇陈煜宇 中心静脉中心静脉 2020世纪世纪5050、6060年代以来，深静脉穿刺插管在临床年代以来，深静脉穿刺插管在临床上广泛应用上广泛应用 主要用于穿刺的静脉：主要用于穿刺的静脉：锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 股静脉股静脉 中心静脉置管有什么用？中心静脉置管有什么用？快速补液快速补液 长期静脉营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者长期静脉营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者 无法建立外周静脉通道无法建立外周静脉通道 血流动力学监测（中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔嵌压、血流动力学监测（
2、中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔嵌压、热稀释心输出量测定等）热稀释心输出量测定等）血液血液净化净化 经静脉放置心脏起搏导管及体外循环下各种心脏手术经静脉放置心脏起搏导管及体外循环下各种心脏手术 相对禁忌相对禁忌 有出血倾向者有出血倾向者 局部皮肤有感染者局部皮肤有感染者 有躁动不能配合者有躁动不能配合者 重症肺气肿及呼吸急促者重症肺气肿及呼吸急促者 常用穿刺置管途径常用穿刺置管途径 锁骨下静脉锁骨下静脉 1.1.锁骨下通路锁骨下通路 2.2.锁骨上通路锁骨上通路 颈内静脉颈内静脉 1.1.前路前路 2.2.中路中路 3.3.后路后路 股静脉股静脉 1 1）锁骨下静脉解剖）锁骨下静脉解剖 锁骨下静
3、脉是腋静脉的延续，起于第锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1 1肋的外侧缘肋的外侧缘 呈轻度向上的弓形，长呈轻度向上的弓形，长3 3-4cm4cm，直径，直径1 1-2cm 2cm 由第由第1 1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉静脉 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌 后方则为锁骨下动脉后方则为锁骨下动脉 前斜角肌将锁骨下静脉和锁骨下动脉隔开前斜角肌将锁骨下静脉和锁骨下动脉隔开 下方为第下方为第1 1肋肋,内后方为胸膜顶内后方为胸膜顶 锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距锁骨下静脉下后壁与胸
4、膜仅相距5mm5mm 定位定位 锁骨下路操作步骤：锁骨下路操作步骤：常规局部消毒、铺巾、麻醉（麻醉时注意要骨常规局部消毒、铺巾、麻醉（麻醉时注意要骨膜麻醉要充分）。膜麻醉要充分）。体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高约体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高约1515，肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧。头转向对侧。穿刺定位点：锁骨中、外穿刺定位点：锁骨中、外1/21/2-1/31/3交界处，锁交界处，锁骨下骨下1.0cm1.0cm。穿刺针针头与皮肤呈穿刺针针头与皮肤呈3030-4545角向内上穿刺，穿角向内上穿刺，穿越锁骨后使针尖紧贴锁骨下、针头保
5、持朝向胸骨上窝越锁骨后使针尖紧贴锁骨下、针头保持朝向胸骨上窝方向，紧靠锁骨内下缘徐徐负压推进，这样可避免穿方向，紧靠锁骨内下缘徐徐负压推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，一般进针破胸膜及肺组织，一般进针4cm4cm左右可回抽到静脉血左右可回抽到静脉血（深度与患者体型有关）。如果此方法进针已达（深度与患者体型有关）。如果此方法进针已达4 4-5cm5cm仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉，应慢慢向后保持负压撤针（此时可能已穿透下动脉，应慢慢向后保持负压撤针（此时可能已穿透锁骨下静脉）。如撤针过程中仍无回血，可将针尖撤锁骨下静脉）。如撤针过程中
6、仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样方法徐徐进针。样方法徐徐进针。注意：针尖穿越锁骨下后不要随意改变穿刺方向，注意：针尖穿越锁骨下后不要随意改变穿刺方向，以免误伤动脉、胸膜及肺部组织。以免误伤动脉、胸膜及肺部组织。局部麻醉,用注射器细针做试探性穿刺 换用穿刺针穿刺血管 置入导丝 退出穿刺针 留导丝于血管内 扩张器阔开皮肤扩张器阔开皮肤 旋转进入旋转进入 置入置入cvpcvp导管导管 缝扎固定缝扎固定 快速滴入少量等渗液体快速滴入少量等渗液体 置入导管后常规行置入导管后常规行X线检查，以确定导管位置线检查，以确定导管位
7、置 插管深度：左侧不宜超过插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过，右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜，以能进入上腔静脉为宜 术后：术后：锁骨上路：体位：同锁骨下路。体位：同锁骨下路。穿刺点选择：在胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，锁骨上缘约穿刺点选择：在胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针。处进针。进针方法：穿刺针与身体正中线呈进针方法：穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状动脉保持水平或稍向前角，与冠状动脉保持水平或稍向前呈呈15角，针尖指向胸锁关节，缓慢负压进针，一般进针角，针尖指向胸锁关节，缓慢负压进针，一般进针2-3cm左右即可左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色血回抽为
8、止。然后针由原来方向变为水平，进入锁骨下静脉，直到有暗红色血回抽为止。然后针由原来方向变为水平，以使导针与静脉走向一致。以使导针与静脉走向一致。利弊：穿刺过程中针尖前进方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔方向前利弊：穿刺过程中针尖前进方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔方向前进，所以其较锁骨下路安全，且不需要经过肋间隙，送管时阻力小，甚至进，所以其较锁骨下路安全，且不需要经过肋间隙，送管时阻力小，甚至不需要用导丝也可直接将导管送入静脉，到位率较高。也可以经此路径放不需要用导丝也可直接将导管送入静脉，到位率较高。也可以经此路径放置置Swan-Ganz导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。很少发生导管
9、误导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。很少发生导管误入颈内静脉情况，但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。入颈内静脉情况，但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。2)颈内静脉解剖 起源于颅底，位于颈内起源于颅底，位于颈内A之后之后,沿颈内沿颈内A和颈总和颈总A后后外侧下行外侧下行,全程均被胸锁乳突肌覆盖全程均被胸锁乳突肌覆盖 上部位于胸锁乳突肌内侧上部位于胸锁乳突肌内侧 中部位于胸锁乳突肌两下组成的三角之后中部位于胸锁乳突肌两下组成的三角之后 下部在胸锁乳突肌锁骨头之后下部在胸锁乳突肌锁骨头之后 颈内静脉穿刺置管基本操作颈内静脉穿刺置管基本操作同锁骨下同锁骨下静脉穿刺置管静脉穿刺置管 不同
10、之处：体位、穿刺点、方向等不同之处：体位、穿刺点、方向等 体位：患者平卧，去枕，头后仰，头转体位：患者平卧，去枕，头后仰，头转向穿刺对侧，必要时肩后垫高，头低位向穿刺对侧，必要时肩后垫高，头低位1515-3030。穿刺途径：穿刺途径：1.1.前侧径路：在胸锁乳突肌内侧缘甲状软骨水前侧径路：在胸锁乳突肌内侧缘甲状软骨水平，颈内动脉搏动之外侧，与皮肤呈平，颈内动脉搏动之外侧，与皮肤呈6060角进针约角进针约2cm2cm；2.2.中间径路：在胸锁乳突肌三角顶点，与皮肤中间径路：在胸锁乳突肌三角顶点，与皮肤呈呈3030角，沿中线平行进针，针尖指向同侧乳头方向；角，沿中线平行进针，针尖指向同侧乳头方向；
11、3.3.后侧径路：在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上后侧径路：在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针，于肌肉下向胸骨切迹方向穿刺。缘进针，于肌肉下向胸骨切迹方向穿刺。中路以胸锁乳突肌三角顶点环状软骨水中路以胸锁乳突肌三角顶点环状软骨水平定位，此点较高，且偏离颈动脉，较为平定位，此点较高，且偏离颈动脉，较为安全。安全。进针深度进针深度 一般深度是一般深度是3.53.5-4.5cm4.5cm，以针，以针尖不超过锁骨为度，否则易穿破胸膜或其尖不超过锁骨为度，否则易穿破胸膜或其他血管，抽到血后，减小针与额平面的角他血管，抽到血后，减小针与额平面的角度。度。股静脉大致解剖股静脉大致解剖 股静脉是下肢最大静脉，位于
12、腹股沟韧带下股动脉内侧，外侧为股神经，在股动脉搏动微弱或摸不到的情况下也易穿刺成功，多用于留置血透管。但易于发生感染，下肢深静脉血栓形成的发生率也高，不宜于长时间置管或静脉高营养治疗。髂前上棘和 耻骨联合连 线的中点内 侧0.51.0cm 股静脉穿刺置管基本操作股静脉穿刺置管基本操作 同锁骨下静脉穿刺置管同锁骨下静脉穿刺置管 不同之处：体位、穿刺点、方向等不同之处：体位、穿刺点、方向等 不同部位置管比较不同部位置管比较 置管位置 锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉 解剖变异 小 中 大 风险 大 中 小 舒适度 最舒适 舒适 一般 感染风险 小 中 大 难度 大 较锁骨下容易 较锁骨下容易 并发症：
13、并发症：1 1、误穿动脉：、误穿动脉：常见于颈内静脉置管及股静脉置管时。常见于颈内静脉置管及股静脉置管时。（4.34.3-23%23%）判断：根据颜色、压力、血液有无搏动感等。判断：根据颜色、压力、血液有无搏动感等。原因：主要是由于穿刺操作不熟练；解剖结原因：主要是由于穿刺操作不熟练；解剖结 构、毗邻关系不清；血管变异等。构、毗邻关系不清；血管变异等。处理：立即拔针，指压处理：立即拔针，指压1515-25min25min，否则可发生血肿。，否则可发生血肿。误穿一侧颈内动脉及锁骨下动脉时原则上另误穿一侧颈内动脉及锁骨下动脉时原则上另 一侧不再行操作。一侧不再行操作。2 2、气胸：、气胸：见于锁骨
14、下静脉穿刺。见于锁骨下静脉穿刺。（0.50.5-5%5%）判断：针管回抽有气体。判断：针管回抽有气体。原因：操作技术不熟练，病人不配合、烦躁不安，原因：操作技术不熟练，病人不配合、烦躁不安，胸廓畸形、胸膜有粘连胸廓畸形、胸膜有粘连 处理：胸腔闭式引流。处理：胸腔闭式引流。并发症：并发症：3 3、神经和淋巴管损伤：、神经和淋巴管损伤：各类置管均可见。各类置管均可见。原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧，损伤臂丛神原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧，损伤臂丛神 经；左侧锁骨下静脉置管损伤胸导管等。经；左侧锁骨下静脉置管损伤胸导管等。表现：上臂有触电样麻木感或酸胀感或上臂抽动。表现：上臂有触电样麻木感或酸胀感
15、或上臂抽动。胸导管损伤致乳糜胸。胸导管损伤致乳糜胸。处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位。处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位。4 4、气栓：、气栓：少见，但可致命。少见，但可致命。原因：只要操作过程遵守操作常规，发生的可能极少。原因：只要操作过程遵守操作常规，发生的可能极少。导管接头脱开，占气栓发生率的导管接头脱开，占气栓发生率的7171-93%93%。表现：突发呼吸困难，右室流出道阻塞、射血分数下降、缺血、表现：突发呼吸困难，右室流出道阻塞、射血分数下降、缺血、缺氧。心尖部可闻及水轮样杂音，缺氧。心尖部可闻及水轮样杂音，超声波检查有助于诊超声波检查有助于诊 断。断。应与
16、心律失常、大面积肺栓塞、急性心肌梗塞、心应与心律失常、大面积肺栓塞、急性心肌梗塞、心 包填塞等鉴别。包填塞等鉴别。并发症：并发症：处理：处理：左侧头低位，通过导管抽吸空气左侧头低位，通过导管抽吸空气 经皮行右室穿刺抽气经皮行右室穿刺抽气 急诊行体外循环急诊行体外循环 5 5、心包填塞：、心包填塞：不常见，国外不常见，国外3434例中死亡率为例中死亡率为70%70%，好发于右房，好发于右房 44%44%、右室、右室36%36%。原因：置管过深、导管移位，导管质地较硬、不光滑、原因：置管过深、导管移位，导管质地较硬、不光滑、钝圆，心脏原有器质性病变。钝圆，心脏原有器质性病变。表现：突发紫绀、颈静脉怒张、恶心、胸骨后疼痛、呼吸表现：突发紫绀、颈静脉怒张、恶心、胸骨后疼痛、呼吸 困难等症状。并有低血压、脉压变窄、奇脉、心音困难等症状。并有低血压、脉压变窄、奇脉、心音 低远等体征。低远等体征。处理：立即中止输液，将处理：立即中止输液，将CVCCVC输注器高度降至低于病人心脏输注器高度降至低于病人心脏 水平以吸出液体，病情危重急行心包穿刺减压。水平以吸出液体，病情危重急行心包穿刺减压。并发症：并发
