1、抗菌药物临床应用指导原则 呼吸科：彭丽萍 20世纪细菌演变的主导 19201960 G+球菌（葡萄球菌、链球菌）1960 1980 G-杆菌（铜绿假单胞菌等）19801990 G+球菌（耐甲氧西林的金葡菌等）19902000 G+球菌（MRSA/MRSE、PRP、VRE）G-杆菌（ESBL、Ampc）一一、分类与联合用药分类与联合用药（一一）目的：提高抗菌疗效目的：提高抗菌疗效，延缓耐药延缓耐药，降低毒性降低毒性。（二二）分类分类 1、繁殖期杀菌药、繁殖期杀菌药（1）-内酰胺类内酰胺类 青霉素类青霉素类 a、青霉素青霉素G b、耐酶青霉素：甲氧西林耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林苯唑西林、氯唑西
2、林氯唑西林 c、广谱青霉素：氨苄西林广谱青霉素：氨苄西林、羟苄西林羟苄西林、替卡西林替卡西林、磺苄西林磺苄西林、呋苄西林呋苄西林、阿洛西林阿洛西林、美洛西林美洛西林、哌拉西哌拉西林林。头孢菌素类头孢菌素类 第一代第一代 注射注射 头孢噻吩头孢噻吩 头孢噻啶头孢噻啶 头孢唑林头孢唑林 头孢拉定头孢拉定 头孢硫咪头孢硫咪 口服口服 头孢氨苄头孢氨苄 头孢拉定头孢拉定 头孢羟氨苄头孢羟氨苄 第二代第二代 注射注射 头孢孟多头孢孟多 头孢呋辛头孢呋辛 头孢美唑头孢美唑、头孢西丁头孢西丁、头孢替安头孢替安 头孢替坦头孢替坦 口服口服 头孢克洛头孢克洛 头孢呋辛酯头孢呋辛酯 头孢替安酯头孢替安酯 第三代第
3、三代 注射注射 头孢噻肟头孢噻肟 头孢哌酮头孢哌酮 头孢曲松头孢曲松 头孢唑肟头孢唑肟 头孢甲肟头孢甲肟 头孢他啶头孢他啶 头孢唑南头孢唑南 头孢米诺头孢米诺 头孢咪唑头孢咪唑 头孢匹胺头孢匹胺 头孢磺啶头孢磺啶 头孢地嗪头孢地嗪 口服口服 头孢克肟头孢克肟 头孢布烯头孢布烯 头孢地尼头孢地尼 头孢他美酯头孢他美酯 头孢特仑酯头孢特仑酯 头孢泊肟酯头孢泊肟酯 头孢妥仑酯头孢妥仑酯 第四代第四代 注射注射 头孢匹罗头孢匹罗 头孢吡肟头孢吡肟 头孢克定头孢克定 1、繁殖期杀菌药、繁殖期杀菌药（1）-内酰胺类内酰胺类 碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 单环类单环类 氨曲南氨曲
4、南 氧头孢烯类氧头孢烯类 拉氧头孢拉氧头孢 氟氧头孢氟氧头孢 1、繁殖期杀菌药、繁殖期杀菌药（1）-内酰胺类内酰胺类 1、繁殖期杀菌药、繁殖期杀菌药（2）糖肽类糖肽类 万古霉素万古霉素 替考拉宁替考拉宁（3）氟喹诺酮类氟喹诺酮类 第一代第一代 萘啶酸萘啶酸 第二代第二代 吡哌酸吡哌酸 第三代第三代 诺氟沙星诺氟沙星 培氟沙星培氟沙星 依诺沙星依诺沙星 氧氟沙星氧氟沙星 环丙沙星环丙沙星 氟罗沙星氟罗沙星 洛美沙星洛美沙星 第四代第四代 妥舒沙星妥舒沙星 司帕沙星司帕沙星 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 曲伐沙星曲伐沙星 格帕沙星格帕沙星 （1）氨基苷类氨基苷类 链霉素链霉素 新霉素新霉素 卡那霉素卡
5、那霉素 妥布霉素妥布霉素 核糖霉素核糖霉素 庆大霉素庆大霉素 西索米星西索米星 阿米卡星阿米卡星 奈替米星奈替米星 阿贝卡星阿贝卡星 异帕米星异帕米星 （2）盐肽类盐肽类 多粘菌素多粘菌素B 2、静止期杀菌药、静止期杀菌药 3、快速抑菌药 （1）大环内酯类大环内酯类 14元环：红霉素元环：红霉素、克拉霉素克拉霉素、罗红霉素罗红霉素、地红霉素地红霉素、氟红霉素氟红霉素 15元环：阿奇霉素元环：阿奇霉素 16元环：麦迪霉素元环：麦迪霉素 晶柱白霉素晶柱白霉素 交沙霉素交沙霉素 螺旋霉素螺旋霉素 乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素（2）四环素类四环素类 链霉菌发酵：四环素链霉菌发酵：四环素 金霉素金霉素 土霉
6、素土霉素 去甲金霉素去甲金霉素 半含成：半含成：多西环素多西环素（强力霉素强力霉素）甲烯土霉素甲烯土霉素 米诺环素米诺环素（二甲胺四环素二甲胺四环素）（3）氯霉素类氯霉素类 氯霉素氯霉素 甲砜霉素甲砜霉素（4）林可霉素类林可霉素类 林可霉素林可霉素 克林霉素克林霉素（氯林可霉素氯林可霉素）（5）利福霉素类利福霉素类 利福霉素利福霉素 利福平利福平 利福喷丁利福喷丁 利福布丁利福布丁（6）磷霉素类磷霉素类 磷霉素磷霉素 4、慢效抑菌药慢效抑菌药（1）磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑（SMZ）磺胺嘧啶磺胺嘧啶（SD）（2）复方制剂复方制剂 复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP、复方新诺明复方新诺明）复
7、方磺胺嘧啶复方磺胺嘧啶（SD+TMP）。联合用药联合用药（1）协同作用：）协同作用：1+1、1+2。（2）累加作用）累加作用 2+3、3+4。（3）无关作用。）无关作用。（4）拮抗作用。）拮抗作用。二、经验性治疗与针对性治疗 （一）经验性治疗 痰涂片、革兰氏染色，确定G+、G哪种是优势菌。1、G+球菌感染：球菌感染：青少年青少年、院外感染院外感染、无慢性基础疾病和反复住院史无慢性基础疾病和反复住院史，未曾未曾应用大量多种抗生素应用大量多种抗生素，原发性肺炎原发性肺炎、咽炎咽炎、喉炎喉炎、上呼吸上呼吸道感染道感染、白细胞总数和分类明显升高者白细胞总数和分类明显升高者，G+球菌感染由可球菌感染由可
8、能性大能性大。2、G-杆菌感染：杆菌感染：老年人院内感染，一般情况差，有慢性基础疾病和反复住老年人院内感染，一般情况差，有慢性基础疾病和反复住院治疗史，或曾反复使用多种抗生素、胃肠道感染、胆道院治疗史，或曾反复使用多种抗生素、胃肠道感染、胆道感染、尿路感染、继发性肺炎、白细胞总数轻度增高或正感染、尿路感染、继发性肺炎、白细胞总数轻度增高或正常者。常者。G-杆菌感染的可能性大。杆菌感染的可能性大。G+球菌感染：球菌感染：青霉素类、大环内酯类、青霉素类、大环内酯类、I、II代头孢、克林霉素、代头孢、克林霉素、林可霉素、万古霉素、替考拉宁林可霉素、万古霉素、替考拉宁 G-杆菌感染：杆菌感染：广谱青霉
9、素、广谱青霉素、代头孢、喹诺酮类、氨代头孢、喹诺酮类、氨基苷类、碳青酶烯类基苷类、碳青酶烯类 3、扩大抗菌谱扩大抗菌谱（1）典型的典型的1+2。（2）1+1，（3）1+3 4、威胁生命的严重感染威胁生命的严重感染 选用抗生素必须包括耐药金葡选用抗生素必须包括耐药金葡（MRSA）、产产ESBL、Ampc的大肠杆菌属的大肠杆菌属、绿脓杆菌绿脓杆菌、不动杆不动杆菌菌。5、一般经验性治疗一般经验性治疗（1）社区获得性肺炎社区获得性肺炎（CAP）门诊病人门诊病人CAP 无心肺疾病无心肺疾病 有心肺疾病有心肺疾病 或限制因素或限制因素 或限制因素或限制因素 新大环内酯类新大环内酯类 内酰胺类内酰胺类+大环
10、内酯类大环内酯类 或多西环素或多西环素 或单用呼吸系统氟喹诺酮类或单用呼吸系统氟喹诺酮类 住院病人住院病人CAP 轻中度轻中度CAP 严重严重CAP 无心肺疾病无心肺疾病 有心肺疾病有心肺疾病 无假单胞菌无假单胞菌 有假单胞菌感染有假单胞菌感染 或限制因素或限制因素 或限制因素或限制因素 感染危险感染危险 危险危险 VD阿奇霉素阿奇霉素 VD 内酰胺类内酰胺类 VD内酰胺类内酰胺类 VD抗假单胞菌的抗假单胞菌的 过敏用多西过敏用多西 +VD/口服大环内酯口服大环内酯 +VD阿奇霉素阿奇霉素 内酰胺类内酰胺类+氟喹氟喹 环素环素+内酰胺内酰胺 类或多西环素类或多西环素 或或VD氟喹诺氟喹诺 诺酮
11、类或诺酮类或VD抗假抗假 类或单用呼吸喹诺类或单用呼吸喹诺 单用呼吸系统单用呼吸系统 酮类酮类 单胞菌的单胞菌的内酰胺内酰胺 系统喹诺酮类系统喹诺酮类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 类类+氨基苷类氨基苷类+阿奇霉阿奇霉素素 （2）医院获得性肺炎医院获得性肺炎（HAP）轻中度感染：轻中度感染：、代头孢代头孢+氨基苷类氨基苷类，或单用或单用-内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂酶抑制剂 如疑厌氧菌如疑厌氧菌，+克林霉素或甲硝唑克林霉素或甲硝唑、替硝唑替硝唑 如疑金葡如疑金葡（MSSA）+新青新青II、利福平利福平。严重感染：严重感染：G-杆菌：杆菌：抗假单胞菌青霉素或抗假单胞菌青霉素或内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制
12、剂内酰胺酶抑制剂，单用或单用或+氨氨基苷类或氟喹诺酮基苷类或氟喹诺酮。单用亚胺培南单用亚胺培南，G+球菌球菌、MRSA：万古霉素：万古霉素、替考拉宁替考拉宁 念珠菌：酮康唑念珠菌：酮康唑、氟康唑氟康唑。曲霉菌：二性霉素曲霉菌：二性霉素B，疑疑HIV感染：复方新诺明感染：复方新诺明、疑巨细胞病毒疑巨细胞病毒、更昔洛韦更昔洛韦+静脉用免疫球蛋白静脉用免疫球蛋白、疑肺脓肿：加克林霉素疑肺脓肿：加克林霉素、甲硝唑甲硝唑、替硝唑替硝唑。（二二）针对性治疗针对性治疗 1、各菌感染各菌感染（1）金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 不产酶株：首选青霉素不产酶株：首选青霉素G MSSA：首选苯唑西林或氯唑西林：首选苯
13、唑西林或氯唑西林 MRSA：首选万古霉素：首选万古霉素、替考拉宁替考拉宁。（2）肠杆菌科肠杆菌科 首选：首选：内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类。替代：氟喹诺酮类替代：氟喹诺酮类、氨曲南氨曲南、-内酰胺类内酰胺类/内酰内酰 胺酶抑制药胺酶抑制药。ESBL：碳青霉烯类：碳青霉烯类、氧头孢烯类氧头孢烯类、头霉素头霉素、-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂。AmpC：四代头孢：四代头孢（头孢匹罗头孢匹罗、头孢吡肟头孢吡肟）碳青霉烯类碳青霉烯类 （3）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 首选：抗假单胞首选：抗假单胞-内酰胺类内酰胺类+氨基苷类氨基苷类 耐药铜绿假单胞菌：舒普深耐药铜绿假单胞菌：舒普深、环丙沙星环丙
14、沙星、泰能泰能 头孢他啶头孢他啶。（4）流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 首选：首选：2、3代头孢菌素代头孢菌素、新大环内酯类新大环内酯类 复方新诺明复方新诺明、氟喹诺酮类氟喹诺酮类。替代：四环素替代：四环素、-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂。（5）醋酸钙不动杆菌醋酸钙不动杆菌 首选：头孢哌酮首选：头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 其次：依米配能其次：依米配能、复方新诺明复方新诺明、四环素四环素。（6）军团菌：军团菌：首选：红霉素首选：红霉素+利福平或环丙沙星或左氧氟沙星利福平或环丙沙星或左氧氟沙星。替代：新大环内酯类替代：新大环内酯类（或新氟喹诺酮类或新氟喹诺酮类）+利福平利福平 （7）厌氧
15、菌厌氧菌 首选：克林霉素首选：克林霉素、青霉素青霉素+甲硝唑甲硝唑、青霉素青霉素+替硝唑替硝唑 替代：氯霉素替代：氯霉素、氯林可霉素氯林可霉素、头孢西丁头孢西丁、拉氧头孢拉氧头孢 亚胺培南亚胺培南、大环内酯类大环内酯类（厌氧球菌厌氧球菌）四环素四环素（放线菌放线菌）万古霉素万古霉素（难辨梭状杆菌难辨梭状杆菌）。（11）嗜麦芽假单胞菌嗜麦芽假单胞菌 复方新诺明复方新诺明，多西环素多西环素，新一代氟喹诺酮新一代氟喹诺酮（12）支原体：支原体：大环内酯类大环内酯类，氟喹诺酮氟喹诺酮，四环素类四环素类（13）衣原体衣原体 大环内酯类大环内酯类、四环素类四环素类、利福平利福平 2、专科感染 （1）幽门螺
16、杆菌：幽门螺杆菌：常用：阿莫西林常用：阿莫西林+灭滴灵灭滴灵+铋剂铋剂 最新：新大环内酯最新：新大环内酯（克拉霉素克拉霉素、阿奇霉素阿奇霉素）+灭滴灵灭滴灵+铋剂铋剂。（2）胆道感染胆道感染 药选：药选：I代头孢代头孢+甲替硝唑甲替硝唑、喹诺酮喹诺酮+甲替硝唑甲替硝唑 替补：替补：III代头孢代头孢+甲替硝唑甲替硝唑 （3）恙虫病恙虫病 首选：多西环素首选：多西环素（强力霉素强力霉素）次选：四环素次选：四环素 米诺环素米诺环素（二甲胺四环素二甲胺四环素，美满霉素美满霉素）（4）伤寒伤寒 首选：喹诺酮类首选：喹诺酮类 次选：氨苄西林次选：氨苄西林/舒巴坦舒巴坦、氯霉素氯霉素、复方新诺明复方新诺明 阿米卡星阿米卡星、三代头孢三代头孢、亚胺培南亚胺培南。（5）痢疾痢疾 首选：氟哌酸首选：氟哌酸0.3，3/日日，黄连素黄连素0.3，3/日日。替补替补:氯霉素氯霉素、广谱青霉素广谱青霉素、II、III代头孢代头孢。（6）流脑流脑（脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌）首选：青霉素首选：青霉素8001200万万u/d、严重的严重的2000万万u/d 如青霉素过敏如青霉素过敏,次选：氯霉素次选：氯霉素，头孢曲松
