1、甲状腺甲状腺肿物肿物切除术切除术个案个案 甲状腺肿物切除术个案甲状腺肿物切除术个案 甲状腺应用解剖甲状腺应用解剖 1 2 病史介绍病史介绍 3 4 相关知识相关知识 5 手术过程手术过程 6 手术中注意事项手术中注意事项 7 麻醉及体位麻醉及体位 手术护士配合手术护士配合 甲状腺借结缔组织和甲状腺借结缔组织和韧带连于喉和气管软韧带连于喉和气管软骨，吞咽时可随喉上骨，吞咽时可随喉上下移动下移动。左右两叶由甲状腺峡左右两叶由甲状腺峡相连，呈“相连，呈“H”形，有形，有时可形成胸骨后甲状时可形成胸骨后甲状腺腺 解剖位置解剖位置 甲状腺的主要疾病甲状腺的主要疾病分类分类 结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿
2、甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 甲状腺癌甲状腺癌 甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤 甲状腺炎甲状腺炎 治疗方法：主要通过手术治疗 发病原因发病原因 具体确切的病因尚难肯定，但从流行病学调查、具体确切的病因尚难肯定，但从流行病学调查、肿瘤实验性研究和临床观察，甲状腺癌的发生可肿瘤实验性研究和临床观察，甲状腺癌的发生可能与下列因素有关。能与下列因素有关。1、放射性损伤、放射性损伤 2、碘和、碘和TSH 3、其他甲状腺病变、其他甲状腺病变 4、遗传因素（、遗传因素（5%-10%）病例特点病例特点 病历摘要：患者，女，病历摘要：患者，女，48岁，因“发现右颈部包块岁，因“发现右颈部包块一一年余”年余”住院。专科检查
3、：右侧甲状腺区可触及一住院。专科检查：右侧甲状腺区可触及一6cm*3.5cm包块，包块，质硬，边界清楚，活动欠佳，压痛（质硬，边界清楚，活动欠佳，压痛（-）。甲状腺）。甲状腺CT平扫平扫示甲状腺内可见多发类圆形低密度灶，边界清楚，其内密示甲状腺内可见多发类圆形低密度灶，边界清楚，其内密度欠均匀，右叶较大病灶度欠均匀，右叶较大病灶为为62*35*37mm，增强，增强CT示：甲示：甲状腺多发占位病灶，考虑结节性甲状腺肿，不排除腺癌可状腺多发占位病灶，考虑结节性甲状腺肿，不排除腺癌可能。能。一般情况一般情况:T 36.7，P 88次次/分，分，R 18次次/分，血压分，血压 125/82mmHg 术
4、前诊断：术前诊断：1.甲状腺肿物甲状腺肿物2窦性心律不齐窦性心律不齐 拟施手术：甲状腺肿物切除术拟施手术：甲状腺肿物切除术 术前访视术前访视 甲状腺手术体位是颈部垫高，头轻度后仰，很甲状腺手术体位是颈部垫高，头轻度后仰，很多病人不适应这个体位，术前要加强练习，尤多病人不适应这个体位，术前要加强练习，尤其是伴有颈椎病的病人。手术前住院后即应进其是伴有颈椎病的病人。手术前住院后即应进行头低肩高体位练习，锻炼颈部肌肉、韧带。行头低肩高体位练习，锻炼颈部肌肉、韧带。方法是术前方法是术前3 3天开始练习，将枕头垫于肩下平卧天开始练习，将枕头垫于肩下平卧，头向后仰，抬高床头，头向后仰，抬高床头5 5101
5、0，时间由短到，时间由短到长，以无不适能坚持长，以无不适能坚持2 2小时为宜，目的是减少术小时为宜，目的是减少术中的不适。需要注意的是，餐后中的不适。需要注意的是，餐后2 2小时内应避免小时内应避免练习，防止发生呕吐。练习，防止发生呕吐。甲状腺手术配合甲状腺手术配合 手术配合 巡回护士手术配合 洗手护士手术配合 巡回护士手术配合巡回护士手术配合 1）接手术病人）接手术病人,按手术通知单按手术通知单,病历及手腕带核病历及手腕带核对病人姓名、年龄、性别、手术部位、麻醉方对病人姓名、年龄、性别、手术部位、麻醉方式等基本信息式等基本信息。2）详细清点病房送来的物品（病历、详细清点病房送来的物品（病历、
6、X线照线照片、药物等）是否齐备。片、药物等）是否齐备。3）建立静脉通道。（上肢？下肢？）建立静脉通道。（上肢？下肢？）4）检查手术间内各种药物是否齐备）检查手术间内各种药物是否齐备，及时补及时补充手术间内手术缺少的各种物品。填写术前准充手术间内手术缺少的各种物品。填写术前准备核对单及手术护理记录备核对单及手术护理记录。5）根据麻醉要求安置体位）根据麻醉要求安置体位。6）帮助手术人员穿手术衣，准备皮肤消毒及）帮助手术人员穿手术衣，准备皮肤消毒及手术用品，保证输液的畅通手术用品，保证输液的畅通。巡回护士手术配合巡回护士手术配合 7）准确执行医嘱，病情变化时，主动配合准确执行医嘱，病情变化时，主动配
7、合抢救工作。抢救工作。8），与洗手护士详细清点、登记手术台上），与洗手护士详细清点、登记手术台上器械、敷料等数目，分别在术前、术中关闭器械、敷料等数目，分别在术前、术中关闭体腔及手术结束前和洗手护士、手术医师（体腔及手术结束前和洗手护士、手术医师（第一助手）进行清点、核对，防止遗留体腔第一助手）进行清点、核对，防止遗留体腔或组织内，切口缝合完毕再清点一次。或组织内，切口缝合完毕再清点一次。9）手术完毕，向护送人员点清病人携带物手术完毕，向护送人员点清病人携带物品。整理手术间，补充室内的各类物品，用品。整理手术间，补充室内的各类物品，用物归回原处。进行空气消毒，切断电源。物归回原处。进行空气消毒
8、，切断电源。气管内插管麻醉，以保持术中呼吸道通常 麻醉及体位麻醉及体位 颈仰卧位，要求肩部垫高，头部后仰，尽可能使下颏、气管、胸骨处于同一水平线以利于充分显露术野 体位摆放操作流程体位摆放操作流程 核对患者后核对患者后建立建立静脉通道。将患者上身托起，用中单静脉通道。将患者上身托起，用中单包裹包裹体位枕体位枕塞入肩塞入肩下下（抬高肩部（抬高肩部2020平肩峰水平）。平肩峰水平）。颈下垫一颈下垫一成卷的中单成卷的中单，防止颈部悬空。，防止颈部悬空。使头部后仰不悬空，头下垫一啫喱垫头圈，防止头部移动。使头部后仰不悬空，头下垫一啫喱垫头圈，防止头部移动。体位摆放操作流程体位摆放操作流程 双上肢放于身
9、体两侧并垫一方巾，并用中单包裹双上肢放于身体两侧并垫一方巾，并用中单包裹固定。固定。骶尾部垫一腰垫，其下垫一软垫。骶尾部垫一腰垫，其下垫一软垫。双足跟处垫圈。双足跟处垫圈。约束带固定于膝上，松紧合适。约束带固定于膝上，松紧合适。手术床保持头高脚低位（手术床保持头高脚低位（15152020）稍放低手）稍放低手术床头板，使术野充分暴露。术床头板，使术野充分暴露。放置头架，稍向头部方向倾斜放置头架，稍向头部方向倾斜6060。洗手护士手术配合 术前准备 术中配合 术后配合 手术物品准备 手术仪器及无菌包 一次性物品 电刀(负极板）、吸引器（连接管与接头）、甲状腺基础包、超声刀、手术衣等 敷料、手套、可
10、吸收明胶海绵、丝线（2-0、3-0、4-0）、可吸收线（3-0、4-0）、注射器引流管、负压球等 甲状腺手术常用颈仰卧位所以还需备有方巾与体位枕，可以酌情添加啫喱垫防止病人压疮的产生 手术流程手术流程 手术开始前清点物品，手术开始前清点物品，备碘酊、酒精、纱布、治疗碗与卵圆钳备碘酊、酒精、纱布、治疗碗与卵圆钳常规常规 消毒消毒皮肤皮肤 消毒范围：上至下唇，下至乳头消毒范围：上至下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘，两侧至斜方肌前缘 铺巾 手术步骤手术步骤 颈部切口颈部切口 手术切口 切开皮肤及皮下 分离皮瓣 牵引颈阔肌牵引颈阔肌 缝扎缝扎 切断颈前肌切断颈前肌 游离甲状腺组织游离甲状腺组织 切断甲
11、状腺峡部切断甲状腺峡部 切除甲状腺切除甲状腺 冲洗切口冲洗切口 缝合前肌群缝合前肌群 缝合颈阔肌缝合颈阔肌 缝合皮下组织缝合皮下组织 缝合皮肤缝合皮肤 覆盖切口覆盖切口 手术注意事项手术注意事项 1、甲状腺因其血管神经丰富，故手术需操作轻柔，止血细致，器械护士必须熟悉手术步骤，处理血管时做到传递准确、快速。2、手术体位采用颈仰卧位，使用硅胶垫，床头可向上倾斜1520，肩下必须有支撑垫，一方面可有效暴露手术野，另一方面防止术后病人颈肩疼痛。3、防止术中低体温，根据手术进展情况合理调节空调温度，酌情使用液体加温，给病人使用柔软干燥的棉被，术中默契配合，尽量缩短手术时间，术中注意给病人保暖 4、全麻
12、病人双眼暴露，尤其是甲亢表现患者双眼突出，长时间暴露在空气中容易损伤双眼，注意用纱布和肤贴保护双眼 5、妥善安置手术体位，保持患者生理功能，、妥善安置手术体位，保持患者生理功能，头部不能过度伸仰，以免患者术后颈部疼痛。头部不能过度伸仰，以免患者术后颈部疼痛。6、术前备好标本袋，书写好患者基本信息，、术前备好标本袋，书写好患者基本信息，标本名称与部位术中必须重复口头医嘱，正确标本名称与部位术中必须重复口头医嘱，正确方可填写，与家属看后再送病理科。方可填写，与家属看后再送病理科。7、在等候病理结果时，注意保护切口，避免、在等候病理结果时，注意保护切口，避免污染。污染。8、甲状腺手术患者，巡回护士手
13、术中要严密、甲状腺手术患者，巡回护士手术中要严密观察，及时发现有无甲状腺危象发生（高热观察，及时发现有无甲状腺危象发生（高热39以上，大汗淋漓，面部潮红、心率加快、以上，大汗淋漓，面部潮红、心率加快、烦躁不安、昏迷等）烦躁不安、昏迷等）甲状腺手术体位改进甲状腺手术体位改进 传统体位：传统体位：肩、背部垫高，头部尽力后仰，肩、背部垫高，头部尽力后仰，使下颏气管胸骨接近直线，以使下颏气管胸骨接近直线，以暴露手术野暴露手术野,但是这样会使胸肩部肌肉过度拉伸但是这样会使胸肩部肌肉过度拉伸,胸阔活动胸阔活动受到限制受到限制,病人常有胸部压迫感病人常有胸部压迫感,甚至呼吸困甚至呼吸困难，从而出现难，从而出
14、现甲状腺手术体位综合征甲状腺手术体位综合征，即术即术中出现心率加快、血压升高中出现心率加快、血压升高,甚至出现喉痉挛甚至出现喉痉挛,术后出现头颈部疼痛、恶心、呕吐症状术后出现头颈部疼痛、恶心、呕吐症状 如何改进？如何改进？1.1.使用使用头部固定架和颈部小圆枕头部固定架和颈部小圆枕 2.2.采用灵活手术体位采用灵活手术体位 灵活手术体位灵活手术体位 具体方法为具体方法为:(1)(1)麻醉后麻醉后,先将患者颈、肩部垫高摆放成常规先将患者颈、肩部垫高摆放成常规体位，在消毒、铺巾阶段，手术等待标本冰体位，在消毒、铺巾阶段，手术等待标本冰冻切片结果期间，以及创面止血冲洗、关闭冻切片结果期间，以及创面止
15、血冲洗、关闭创口手术最后阶段把头部垫高，其余手术时创口手术最后阶段把头部垫高，其余手术时间均采用常规体位间均采用常规体位 (2)(2)对颈部较长、病变位置较表浅患者，在手对颈部较长、病变位置较表浅患者，在手术中适当垫高头部术中适当垫高头部;(3)(3)有颈椎病、年龄较大、不能耐受标准体位有颈椎病、年龄较大、不能耐受标准体位者，在手术中适当垫高头部。者，在手术中适当垫高头部。灵活手术体位摆放操作要求灵活手术体位摆放操作要求:(1)(1)体位垫。体位垫需要体位垫。体位垫需要3 3种垫种垫:背垫、颈垫、头垫背垫、颈垫、头垫,背垫是体位背垫是体位安置的关键安置的关键,着力点在颈背交界下方着力点在颈背交
16、界下方23 cm23 cm处处,垫好后头高度垫好后头高度以自然垂下刚接触到手术台为佳以自然垂下刚接触到手术台为佳,颈垫不要太高颈垫不要太高,能起到支撑能起到支撑保护颈部作用即可保护颈部作用即可,头垫用中空圆形垫头垫用中空圆形垫,以稳定头部以稳定头部,在头垫的在头垫的下方垫不同高度的长方形海绵垫调节头部高度下方垫不同高度的长方形海绵垫调节头部高度;(2)(2)头架的位置。头架放置其实非常重要头架的位置。头架放置其实非常重要,但常被忽视但常被忽视,头架位置头架位置放置离颈部越近放置离颈部越近,则术者肘部活动越受影响则术者肘部活动越受影响,作者体会头架放作者体会头架放置在头顶处置在头顶处,高度离手术台高度离手术台3040 cm3040 cm最佳最佳,既不影响患者呼吸既不影响患者呼吸及麻醉师观察又不会阻碍术者的肘部活动而影响手术操作及麻醉师观察又不会阻碍术者的肘部活动而影响手术操作;(3)(3)采用灵活手术体位必须服从手术采用灵活手术体位必须服从手术,不应在手术关键步骤需要不应在手术关键步骤需要手术野显露充分手术野显露充分(如甲状腺腺体或病灶的暴露、切除如甲状腺腺体或病灶的暴露、切除,上下极上
