1、 第五章第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱水、电解质与酸碱平衡紊乱 急诊医学急诊医学 第一节 水、电解质平衡紊乱 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 3 体液容量及分布体液容量及分布 体体 液液 水+溶质约占体重60%分分 为为：细胞内液（ICF）细胞外液（ECF）第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 体液的电解质成分体液的电解质成分 电解质在细胞内外分布和含量有明显差别 细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+阴离子以Cl-最多，HCO3-次之 细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 细胞内外液体的交换调节 H2O H2
2、O H2O H2O H2O H2O H2O Na+Na+Na+体内液体交换体内液体交换 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 体内液体交换体内液体交换 血浆与细胞间液的交换调节 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 体液的渗透压体液的渗透压 决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度 取决于体液中溶质的分子或离子数目 正常血浆渗透压正常血浆渗透压（mOsm/L）=2Na+（mmol/L）K+（mmol/L）BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 日常摄入量日常摄入量 (ml/day)(ml/day)日常排出量日常排
3、出量 (ml/day)(ml/day)饮水饮水 13001300 尿尿 500500-15001500 饮食含水饮食含水 900900 肺肺 250250-350350 体内氧化反应体内氧化反应 300300 皮肤皮肤 350350-700700 粪便粪便 5050-200200 合计合计 25002500 合计合计 25002500 水的摄入与排出水的摄入与排出 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 包含 机体对水、电解质平衡调节 血浆渗透压的调节 血容量的维持调节 水平衡调节方式水平衡调节方式 下丘脑-垂体后叶 抗利尿激素：渗透压 肾脏血管紧张素醛固酮：血容量 第五章 水、电解质与酸碱平
4、衡紊乱于学忠 脱脱 水水 定义：脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 口渴强烈口渴强烈 晚晚/重：循环衰竭重：循环衰竭 细细 胞胞 外外 液液 血血 浆浆 细细 胞胞 内内 液液 体液量体液量 渗透压渗透压 血血 浆浆 细胞细胞 外液外液 细细 胞胞 内内 液液 早早/轻：轻：ADH CNS功能障碍功能障碍 （脑出血）（脑出血）脱水热脱水热 晚晚/重：醛固酮重：醛固酮 高渗性脱水高渗性脱水 临床表现：细胞内脱水临床
5、表现：细胞内脱水 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 体液量体液量 渗透压渗透压 血血 浆浆 细细 胞胞 外外 液液 细细 胞胞 内内 液液 血血 浆浆 细胞细胞 外液外液 细细 胞胞 内内 液液 脑细胞水肿脑细胞水肿 循环衰竭循环衰竭 脱水貌脱水貌 尿尿 少少 尿钠少尿钠少 低渗性脱水低渗性脱水 临床表现：细胞外脱水临床表现：细胞外脱水 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 不同类型脱水的比较不同类型脱水的比较 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 脱脱 水水 时时 的的 补补 液液 原原 则则 高渗性脱水高渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 单纯失水者：单纯失水者
6、：补水或补水或5 5葡萄糖葡萄糖 失水失水失钠者：失钠者：补水适当补补水适当补NSNS 慢性高渗性脱水者：慢性高渗性脱水者：补补5%5%葡萄糖葡萄糖 补等渗或高渗液补等渗或高渗液 补偏低渗的盐溶液补偏低渗的盐溶液 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 高渗性脱水的治疗高渗性脱水的治疗 诊断要点诊断要点 病史 临床表现 实验室结果：尿比重、血红蛋白量、血细胞比容升高 血钠145mmol/L 处理原则：去除诱因，防止体液继续丧失 5%GS、0.45%NS静推或饮水 应加上每日生理需要量应加上每日生理需要量1500ml1500ml，第一天可补充第一天可补充1/21/22/32/3，老年或有心血管病
7、者应避免快速大量补液引起肺水肿老年或有心血管病者应避免快速大量补液引起肺水肿 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 低钠血症低钠血症 定义：低钠血症是指血钠浓度135mmol/L 主要原因是丢钠多于失水，常见于：大量胃肠液丢失的患者 大量饮水、输液的患者钠可以被稀释 肾功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可导致钠过度稀释 肾上腺功能不全和抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）引起抗利尿激素分泌增多的肿瘤、脑部疾病、肺部疾病等 也见于应用某些药物（氯磺丙脲，卡马西平，长春新碱，氯贝丁酯，阿司匹林、布洛芬和其他非处方镇痛药，加压素，催产素等）第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 低钠血
8、症的治疗低钠血症的治疗 出现严重低钠血症（10mmol/L/h)，可能导致桥脑脱髓鞘变 经补液后收缩期血压仍然90mmHg，应考虑存在低血容量性休克，需在血流动力学监测下补充血容量 开始补充1/2丢失钠，复查血钠后再评估。在治疗过程中应注意查找病因进行针对性治疗。对稀释型低钠患者可补充3%5%高渗氯化钠。低钠脱水的补钠估算公式如下：需补钠（mmol）=142-患者血钠（mmol/L）体重（kg）0.6 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 体内钾体内钾 (50mmol/Kg(50mmol/Kg体重体重)细胞外 2%血清钾（3.5-5.5mmol/L）细胞内98%(150mmol/L)钾代谢钾
9、代谢钾的含量及体内分布钾的含量及体内分布 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 钾代谢钾代谢肾脏调节肾脏调节 肾小球：滤过钾 近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（90%95%）分 泌 钾 主主细胞 血血K K+血血NaNa+NaNa+K K+K K+NaNa+NaNa-K K 泵活性泵活性 膜对钾的通透性膜对钾的通透性 钾的电化学梯度钾的电化学梯度 闰细胞 K K+H H+H H+K K+重 吸 收 H H+K K+NaNa+K K+H H+（）醛固酮 排钾 K+增加 排钾 远曲小管尿流速 酸碱平衡 碱 排钾 远曲小管和集合管：第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 低钾血症低钾血症 低钾血症的主
10、要原因有：钾摄入不足，包括禁食或厌食、偏食 钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失等 钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内 临床上缺镁常伴同缺钾 定义：低钾血症是指血清钾浓度3.5mmol/L，一般3.0mmol/L的患者可出现严重临床症状 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 低钾血症低钾血症 临床表现 低血钾的临床症状不仅与血钾浓度有关，更重要的是与缺钾发生的速度和持续时间有关 血钾浓度3mmol/L可能引起肌肉无力、抽搐、甚至麻痹，特别是心脏病患者，可出现心律失常 除肌肉软瘫外，还存在腱反射减退 严重低钾最大危险是发生心脏性猝死
11、第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系心电图对应关系 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 低钾血症治疗低钾血症治疗 补钾应注意：见尿补钾 轻度低钾尽量采用口服途径 外周静脉补氯化钾0.3%严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾 补钾速度：氯化钾 40mmol/h 补钾常用剂型：氯化钾，肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾 血钾每降低1mmol/L，体内钾缺失100400mmol/L 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 高钾血症高钾血症 定义：高钾血症是指血钾浓度5.5mmol/L
12、，一般高血钾比低血钾更危险 高钾血症的原因 肾脏功能障碍导致排钾过低 代谢性酸中毒 横纹肌溶解 限制肾脏排钾的药物 高钾血症临床表现 高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状 进行性高钾血症的心电图变化呈动态性 当血钾5.5mmol/L时ECG可出现QT间期缩短和高耸,对称“T”波峰 血钾6.5mmol/L时则可能表现为交界性和室性心律失常,QRS波群增宽,PR间期延长和“P”波消失 血钾浓度进一步升高可导致QRS波异常、心室颤动或室性停搏 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 高钾血症治疗高钾血症治疗 轻度高钾血症(血钾6mmol/L)减少钾的摄入 停用保钾利尿剂、受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药
13、（NSAIDs）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）加用袢利尿剂增加钾排泄 严重高钾血症（血钾6mmol/L）应考虑采取血液净化治疗 10%葡萄糖酸钙 胰岛素+50%葡萄糖滴注 吸入大剂量2受体激动剂 碳酸氢钠，30分钟内起效 在急性或慢性肾衰,尤其有高分解代谢或组织损伤时,血钾5.0mmol/L即应开始排钾治疗 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 钙代谢异常钙代谢异常 低钙：2.75mmol/L 表现为便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命 治疗以处理原发病和促进肾脏排泄为原则 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 镁代谢异常镁代谢异常 低Mg2+1.25mmol/L 中枢和周围神经
14、传导障碍，肌肉软弱无力，应用Ca2+剂对抗 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 磷代谢异常磷代谢异常 低磷：1.62mmol/L 低钙表现为主 第二节第二节 酸碱平衡失调酸碱平衡失调 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 符号符号 名称名称 正常范围正常范围 pH 酸碱度酸碱度 7.35-7.45 PaO2 动脉血氧分压动脉血氧分压 98-100mmHg PaCO2 动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压 35-45mmHg HCO3-（AB）碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度 22-27mmol/L SB 标准碳酸氢根浓度标准碳酸氢根浓度 24mmol/L BB
15、缓冲碱缓冲碱 45-55mmol/L BE 剩余碱剩余碱 3mmol/L CO2 CP 二氧化碳结合力二氧化碳结合力 22-29mmol/L SaO2 氧饱和度（动脉血）氧饱和度（动脉血）98%临床血气分析符号、名称和正常值临床血气分析符号、名称和正常值 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节 （一）pH缓冲系统 机体运用血液中的pH缓冲系统来应付pH突然改变。红细胞系统：血红蛋白（Hb-/HHb）氧合血红蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）碳酸盐（HCO3-/H2CO3）血浆缓冲系统：碳酸盐（HCO3-/H2CO3）磷酸盐（HPO4
16、2-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节 （二）肺的调节作用肺的调节作用 肺通过控制呼出CO2调节血中的碳酸浓度 （三）肾脏的调节作用肾脏的调节作用 H+-Na+交换 HCO3-的重吸收 分泌NH3与H+结合成NH4+排出 尿的酸化 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 酸碱平衡的评估指标酸碱平衡的评估指标 pHpH和和H H+浓度是酸碱度的指标浓度是酸碱度的指标 动脉血动脉血COCO2 2 分压（分压（PaCOPaCO2 2）反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响 标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SBSB）和实际碳酸氢盐（）和实际碳酸氢盐（ABAB）反映代谢性因素对酸碱平衡的影响 阴离子间隙（阴离子间隙（AG)AG)血浆中未测定阴离子与未测定阳离子量的差 碱剩余（碱剩余（BEBE）在排除呼吸排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储的增减，因而反映代谢性酸碱紊乱的指标，正常值3mmol/L 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 LOGO 酸碱平衡紊乱的分类 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 呼吸
