1、 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 一、一般概念一、一般概念 社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）是指在非医院环境中受感染因子侵袭所发生的肺部炎症，以及住院后48小时内或特殊病原菌在潜伏期10天内所患肺炎，又称院外获得性肺炎。CAP的发病率为4.7%11.6%，其中22%51%的CAP需住院治疗；住院CAP死亡率7%，重症CAP死亡率29%。二二、CAP诊断诊断 1.新近出现的咳嗽、咳痰。2.发热。3.实变体征或湿性罗音。4.WBC10000/mm3，或4000/mm3。5.胸透或胸片出现片状、斑片状阴影或间质改变，并排除肺结核及肺栓塞、肺水肿等非感染
2、性疾 病。以上1、2、3、4任一项加上第5项可诊断为肺炎，若符合CAP定义，则可诊断为CAP。三三、病因病因 在青霉素问世前在青霉素问世前，CAP80%以上是由肺炎链球以上是由肺炎链球菌所致菌所致。综合近十余年世界各地的报道综合近十余年世界各地的报道，肺炎链肺炎链球菌虽然仍是球菌虽然仍是CAP最常见的病原体最常见的病原体，但比例已明但比例已明显下降显下降，其他细菌以及一些新的病原体则呈明显其他细菌以及一些新的病原体则呈明显上升趋势上升趋势，如流感嗜血杆菌如流感嗜血杆菌、肺炎支原体肺炎支原体、肺炎肺炎衣原体衣原体、军团菌属军团菌属、革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌、厌氧菌厌氧菌、病病毒等毒等。此外此外，
3、仍有近仍有近40%病例病原不明病例病原不明。还有一还有一些较为少见但报道逐渐增多的些较为少见但报道逐渐增多的CAP的病原体有：的病原体有：结核杆菌结核杆菌、卡氏肺囊虫卡氏肺囊虫、卡他莫拉菌卡他莫拉菌、化脓性链化脓性链球菌球菌、-溶血性链球菌溶血性链球菌、脑膜炎奈瑟菌以及深部脑膜炎奈瑟菌以及深部真菌等真菌等。表表1 1 社区获得性肺炎的病原分布社区获得性肺炎的病原分布-3-CAP肺炎链球菌分离率从肺炎链球菌分离率从8-75%不等，取决不等，取决于是否取得合适痰标本、留取标本前是否使用过于是否取得合适痰标本、留取标本前是否使用过抗菌药物、实验室培养方法、以及某些地区采用抗菌药物、实验室培养方法、以
4、及某些地区采用肺炎链球菌荚膜外多糖抗原试验作病原诊断。肺肺炎链球菌荚膜外多糖抗原试验作病原诊断。肺炎链球菌菌血症发生率炎链球菌菌血症发生率13-40%不等，多数病人不等，多数病人患有基础疾病，如患有基础疾病，如COPD、糖尿病等。青霉素耐、糖尿病等。青霉素耐药肺炎链球菌（药肺炎链球菌（penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae,PRSP）在全世界范围的流行是现今）在全世界范围的流行是现今面临的一大问题。面临的一大问题。第一株临床分离PRSP菌株于1967年在巴布新几内亚发现，1977年南非发生PRSP菌株感染暴发流行，感染菌株不仅对-内酰胺类抗生
5、素交叉耐药，且对红霉素、氯霉素、四环素、克林霉素、利福平等发生多重耐药，造成临床治疗困难。九十年代以来，PRSP在全世界广泛流行，PRSP占临床分离肺炎链球菌菌株的百分率急剧升高，目前欧洲冰岛、亚洲韩国等最高达50-70%，西班牙近40%，美国20-30%，香港、台湾、日本40-60%，荷兰、德国、英国较低（3%）。我国迄今仅见小样本报告为10-20%。很多PRSP分离菌株不仅对青霉素耐药，同时对其它一些抗菌药物，如大环内酯类、林可霉素类、四环素类、TMP/SMZ、氯霉素、头孢菌素、氟喹诺酮以及碳青霉烯多重耐药。流感嗜血杆菌常常是仅次于肺炎链球菌的流感嗜血杆菌常常是仅次于肺炎链球菌的引起引起C
6、AP最常见病原菌，多见于最常见病原菌，多见于COPD继发继发CAP患者。军团菌感染则由于病情较重，在需患者。军团菌感染则由于病情较重，在需住院治疗的住院治疗的CAP患者中感染率较高。由于检测患者中感染率较高。由于检测方法的原因，肺炎支原体和肺炎衣原体感染发方法的原因，肺炎支原体和肺炎衣原体感染发生率差异很大，肺炎支原体生率差异很大，肺炎支原体1-30%不等，肺炎不等，肺炎衣原体衣原体6-43%不等，年轻者较老年人易患。最不等，年轻者较老年人易患。最近有报道，一组近有报道，一组47例例CAP中中89%患者肺炎衣原患者肺炎衣原体抗体阳性。体抗体阳性。四四、病原学诊断病原学诊断 详细询问病史对某些病
7、原体的感染有一定鉴别诊断详细询问病史对某些病原体的感染有一定鉴别诊断价值价值，如急性起病的寒战常提示肺炎链球菌感染如急性起病的寒战常提示肺炎链球菌感染，腹泻腹泻在肺炎支原体感染较为常见在肺炎支原体感染较为常见。肺炎链球菌肺炎链球菌、金黄色葡萄金黄色葡萄球菌球菌、流感病毒感染在冬季常见流感病毒感染在冬季常见，而军团菌而军团菌、肺炎支原肺炎支原体感染则多见于夏末或秋天体感染则多见于夏末或秋天。COPD和抽烟者由于常有和抽烟者由于常有呼吸道流感嗜血杆菌的定植呼吸道流感嗜血杆菌的定植，易发生流感嗜血杆菌性易发生流感嗜血杆菌性CAP。但以上均非特异性但以上均非特异性，除病史外除病史外，物理检查物理检查、
8、胸部胸部X线检查以及实验室常规检查也均缺乏病因诊断价值线检查以及实验室常规检查也均缺乏病因诊断价值，不不能区别典型病原体感染抑或不典型病原体感染能区别典型病原体感染抑或不典型病原体感染，即使是即使是细菌感染抑或病毒感染有时也很难鉴别细菌感染抑或病毒感染有时也很难鉴别。病原学检查方法包括痰涂片革兰氏染色检查，痰培养，病原学检查方法包括痰涂片革兰氏染色检查，痰培养，血、胸腔渗出液和支气管肺泡灌洗液培养，及血清学试验。血、胸腔渗出液和支气管肺泡灌洗液培养，及血清学试验。以上方法只有痰涂片革兰氏染色检查有早期诊断价值，特以上方法只有痰涂片革兰氏染色检查有早期诊断价值，特别是区别肺炎链球菌、葡萄球菌与革
9、兰阴性杆菌，但其它别是区别肺炎链球菌、葡萄球菌与革兰阴性杆菌，但其它一些常见病原体，如肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒等痰一些常见病原体，如肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒等痰涂片革兰氏染色无法检测出，军团菌、肺炎支原体及肺炎涂片革兰氏染色无法检测出，军团菌、肺炎支原体及肺炎衣原体常规培养难生长，因此培养检出率偏低，准确性也衣原体常规培养难生长，因此培养检出率偏低，准确性也仅达仅达4040-50%50%。虽然如此，痰涂片检查和痰培养（特别是纤。虽然如此，痰涂片检查和痰培养（特别是纤支镜防污染毛刷标本）仍然是获取病原学诊断的重要手段，支镜防污染毛刷标本）仍然是获取病原学诊断的重要手段，尤其在重症尤其在重
10、症CAPCAP或抗感染治疗失败患者有很大治疗指导价。或抗感染治疗失败患者有很大治疗指导价。痰的半定量培养法：痰的半定量培养法：A B C D 血培养准确性高血培养准确性高，因此开始治疗前应常规留取血标本作因此开始治疗前应常规留取血标本作培养培养，但但CAP患者血培养阳性率仅达患者血培养阳性率仅达6-10%（最常见于肺炎最常见于肺炎链球菌链球菌），限制了其临床价值限制了其临床价值。胸腔渗出液胸腔渗出液、支气管肺泡灌支气管肺泡灌洗液培养洗液培养（尤其是采用防污染技术尤其是采用防污染技术）能敏感检查常见病原体能敏感检查常见病原体，但仅适用于少数但仅适用于少数CAP患者患者。肺炎支原体肺炎支原体、肺炎
11、衣原体和军肺炎衣原体和军团菌的病原诊断较困难团菌的病原诊断较困难，血清学抗体试验由于在感染初期呈血清学抗体试验由于在感染初期呈阴性反应阴性反应，对临床诊断对临床诊断、治疗无指导价值治疗无指导价值，只有流行病学研只有流行病学研究价值究价值。军团菌培养虽敏感性和特异性均很高军团菌培养虽敏感性和特异性均很高，但需特殊培但需特殊培养基和技术养基和技术，尿液抗原放免测定敏感性和特异性也很高尿液抗原放免测定敏感性和特异性也很高，但但未常规开展未常规开展。肺炎支原体抗原快速测定已在国外广泛应用肺炎支原体抗原快速测定已在国外广泛应用，但我国仍少有开展但我国仍少有开展。聚合酶链反应聚合酶链反应（PCR）可用于检
12、测肺可用于检测肺炎链球菌炎链球菌、肺炎支原体肺炎支原体、肺炎衣原体等肺炎衣原体等，但不作为常规方法但不作为常规方法，假阳性假阳性、假阴性均较高假阴性均较高。在我国在我国，CAP的病原学诊断普遍存在的问题有标本送检的病原学诊断普遍存在的问题有标本送检率低率低、就诊前或留取标本前使用抗生素率高就诊前或留取标本前使用抗生素率高、以及微生物实以及微生物实验室培养技术问题验室培养技术问题（如培养基营养如培养基营养、培养条件不合适等培养条件不合适等）影影响病原检出率响病原检出率，亟待改善亟待改善。重症肺炎的病原体 重症CAP约占所有CAP的5%，但病死率很高，达21-47%，常需要住院甚至ICU抢救。年龄
13、大于70岁，严重合并症或并发症（如COPD、恶性肿瘤、肝肾功能衰竭等），伴有心衰、呼吸衰竭、意识改变，实验室检查外周血白细胞20109/L、炎症侵犯多个肺叶、多种病原体混合感染、伴有菌血症，以及生命体征严重异常，如心率140次/分、呼吸频率30次/分、收缩压90mmHg或舒张压40.3等均表明为重症，需及时住院治疗。法国一多中心研究报道132例重症CAP入住ICU患者的病原学分析结果，最常见病原体还是肺炎链球菌(33%)，其它依次为流感嗜血杆菌(11%)、其它链球菌(7%)、革兰阴性杆菌（肺炎克雷伯菌5%、大肠埃希菌5%）、金黄色葡萄球菌4%、嗜肺军团菌3%，与非重症CAP相比，金黄色葡萄球菌
14、和革兰阴性杆菌明显较高。病死率最高的是金黄色葡萄球菌（60%），其次为大肠埃希菌（43%）、肺炎链球菌（33%），总共有33例死亡（26%）。通常老年人、免疫功能低下、有呼吸道基础疾病、家庭病房者是重症CAP的好发人群。及时准确获得病原学诊断是治疗成功的关键。五五、CAP的治疗的治疗 1.经验治疗经验治疗 由于大多数由于大多数CAP病例开始治疗前病因未能明确病例开始治疗前病因未能明确，特别特别是治疗的头三天几乎所有病例的抗感染治疗都属经验性用是治疗的头三天几乎所有病例的抗感染治疗都属经验性用药药。即使作了病原学检查即使作了病原学检查，亦仅有部分患者数天后才能明亦仅有部分患者数天后才能明确病原确
15、病原，多数情况下仍将是经验治疗多数情况下仍将是经验治疗。因因CAP病原复杂病原复杂，所选抗菌药物不仅要对肺炎链球菌有效所选抗菌药物不仅要对肺炎链球菌有效，而且其抗菌谱要而且其抗菌谱要能覆盖流感嗜血杆菌以及常见的不典型病原体如肺炎支原能覆盖流感嗜血杆菌以及常见的不典型病原体如肺炎支原体体、肺炎衣原体肺炎衣原体、嗜肺军团菌等嗜肺军团菌等，因此用药选择困难因此用药选择困难。为为此美国胸科协会此美国胸科协会（ATS）、美国传染病协会美国传染病协会（IDSA）、英国胸科协会英国胸科协会（BTS）以及一些大学以及一些大学，如美国加洲大学如美国加洲大学、纽约大学等均先后制订了纽约大学等均先后制订了CAP的治
16、疗指南的治疗指南，以指导临床以指导临床。但由于各国但由于各国、各地区各地区CAP病原谱及细菌耐药性存在差异病原谱及细菌耐药性存在差异，因此结合本国因此结合本国、本地区病原流行病学及细菌耐药性状况制本地区病原流行病学及细菌耐药性状况制订适合自己的治疗指南势在必行订适合自己的治疗指南势在必行。在选择抗感染治疗方案时在选择抗感染治疗方案时，应从以下四个方面综合考虑：应从以下四个方面综合考虑：耐药性：肺炎链球菌的治疗要考虑到耐药性：肺炎链球菌的治疗要考虑到PRSP，大剂量青霉素大剂量青霉素G、阿莫西林对低水平耐药阿莫西林对低水平耐药PRSP菌株菌株（MIC 0.121.0mg/L）仍然有效仍然有效。如果选用头孢菌素如果选用头孢菌素，可选头孢噻肟可选头孢噻肟、头孢曲松头孢曲松、头孢匹罗等头孢匹罗等，但不应选对但不应选对PRSP抗菌作用较弱的头孢西丁抗菌作用较弱的头孢西丁、头头孢克罗孢克罗、头孢他定头孢他定、头孢克肟等头孢克肟等。PRSP对大环内酯类的耐药对大环内酯类的耐药率在美国率在美国4-8%，但在比利时达但在比利时达31%，对四环素对四环素、氯霉素的耐氯霉素的耐药性也相似药性也相似。对对TM
