1、糖尿病,你是谁?-对糖尿病的重新认识与重新定位 中日友好医院 李光伟 糖尿病是碳水化合物代谢紊乱性疾病!?糖尿病是碳水化合物代谢紊乱性疾病糖尿病是碳水化合物代谢紊乱性疾病 主要表现为高血糖主要表现为高血糖 高血糖引起了大小血管并发症高血糖引起了大小血管并发症 糖尿病是心血管疾病?糖尿病患者中心血管疾病发生增加24倍 75的2型糖尿病患者死于心血管疾病 治疗糖尿病的四块钱中有三块钱是用来治疗糖尿病相关的心血管疾病的 Kannel.AHJ.1990 Zegler.Dab Metab Rev 1994 NDDG.Diatestes im Amenca 2nd ed NH.1995.Hams.D Ca
2、re 1998,Lowell.Dabetologa.2000 糖尿病的诊断较晚：新诊断的糖尿病患者50己经患有心血管疾病 在静息性的心肌缺血和没有诊断的心肌梗塞中，2型糖尿病的发生增加2倍 无症状的2型糖尿病患者经颈动脉超声和电子束CT检查发现己经有明显的血管粥样硬化 糖尿病患者的死亡率与非糖尿病患者的心血管的死亡率非常接近 Kannel.AHJ.1990.NDDG.Diatestes in Amenca.2nd ed NH.1995.Hams.D care 1998 haFiner NE IM 1998 Bonore.Debetologa 2000 schugnn D Care 2001 糖
3、尿病是心血管疾病?糖尿病是心血管疾病?四个住院人中患心血管疾病的要占3个 住院以前的死亡率增加了两倍以上 发生心梗以后五年以后的生存率是没有糖尿病的心梗病人的50 发生心梗后，糖尿病患者的住院时间比没有糖尿病的要长，并且再次入院机会更多 NDDG.Diatestes im Amenca.2NDDG.Diatestes im Amenca.2ndnd ed NH.MH 1995.Mietnen.D Care 1998 ed NH.MH 1995.Mietnen.D Care 1998 Elezi JACC 1998 Standell.Diabetologia 2000.Yu.Am J Car d
4、iol.2000 Elezi JACC 1998 Standell.Diabetologia 2000.Yu.Am J Car diol.2000 Lowel Diabetologia 2000.Schofer JACC 2000Lowel Diabetologia 2000.Schofer JACC 2000 糖尿病冠心病血管病变严重 多支病变多，血管弥漫性病变 0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%多支病变多支病变弥漫病变弥漫病变糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病糖尿病是冠心病的等位病?糖尿病,冠心病孰轻孰重孰轻孰重?未患过心梗的糖尿病和未患过糖尿病
5、心梗 预后预后是否相同?就对人类健康的危害性大小而言 糖尿病 冠心病 糖尿病 心肌梗塞 为什麽会如此?why 2型糖尿病：冰山的顶峰型糖尿病：冰山的顶峰 阶段阶段III 阶段阶段II 糖耐量异常糖耐量异常 阶段阶段 I 糖耐量正常糖耐量正常 血糖血糖 糖生成糖生成 糖利用糖利用 胰岛素分泌缺乏胰岛素分泌缺乏 TG HDL 高血压高血压 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 高胰岛素血症高胰岛素血症 糖尿病基因糖尿病基因 腰臀比率腰臀比率 脂肪生成脂肪生成 肥胖肥胖 2型糖尿病型糖尿病 微血管病微血管病 大血管病大血管病 中国成人糖尿病中国成人糖尿病,你从哪里来你从哪里来?2型糖尿病两个阶段发病模式型糖尿病两个
6、阶段发病模式(Pima Indian)NGT IGT DM 细胞功能衰竭细胞功能衰竭 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 DISTRIBUTION OF T2DM IN SUBJECTS WITH DIFFERENT INSULIN SENSITIVITY Insulin resistant 75%Insulin sensitive 25%Insulin resistant 64%Insulin sensitive 36%Non-intervention Intervention 初访胰岛素敏感性不同各组初访胰岛素敏感性不同各组(Tertiles)6年后糖耐量恶化情况比较年后糖耐量恶化
7、情况比较(mean se)Q1(n=41)Q2(n=42)Q3(n=42)初访初访 at baseline IAI-4.8549 0.5151-4.1677 0.0958-3.6653 0.2819 年龄年龄（岁岁）43.34 8.16 42.64 8.33 40.95 9.30 BMI（Kg/m2）25.29 3.12 22.79 3.44 23.15 2.56 FPG(mmol/L)4.79 0.46 4.59 0.60 4.56 0.45 PG1h(mmol/L)7.19 1.09 6.51 1.80 6.60 0.18 PG2h(mmol/L)5.05 0.88 4.86 0.80 5
8、.09 0.84 FINS(IU/L)26.9 1.6 14.2 1.2 8.6 1.3 INS1h(IU/L)111.2 1.5 75.6 1.7 77.8 1.8 INS2h(IU/L)68.15 2.0 53.2 2.2 42.3 1.7 6年后年后 after 6-year PG2h(mmol/L)7.56 2.66 6.11 1.20 6.34 1.62 IGT 14/41(34.15%)5/42(11.9%)4/42(9.52%)糖尿病高血糖治疗的途径糖尿病高血糖治疗的途径 改善机体的胰岛素敏感性改善机体的胰岛素敏感性 MF,罗格列酮罗格列酮,吡格列酮吡格列酮 提高体内胰岛素浓度提
9、高体内胰岛素浓度 SU,格列奈格列奈,胰岛素胰岛素,胰岛移植胰岛移植 减轻胰岛减轻胰岛细胞的负荷细胞的负荷 -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 多重危险因素干预多重危险因素干预 高血糖高血糖 高血压高血压 血脂代谢紊乱血脂代谢紊乱 血液高凝状态血液高凝状态 过度氧化过度氧化 经降糖、调脂和降压综合治疗，使胰岛素抵抗经降糖、调脂和降压综合治疗，使胰岛素抵抗综合征这座冰山全面融化，才能真正达到阻止综合征这座冰山全面融化，才能真正达到阻止或延缓并发症的目的。或延缓并发症的目的。Guideline:American Association of Clinical Endocrinologists(AA
10、CE)A1c :6.5%Fasting/preprandial glucose:110mg/dl PPG:140mg/dl Endocr Pract Suppl.Nov/Dec 2001 Calculated Plasma Glucose from DCCT Data by Time of Day and A1c Level(Diabetes Care,2002:275)HbA1c 6.0 7.0 8.0 9.0 Mean glucose 137 172 208 244 AM-pre 139 166 193 220 AM-post 189 222 255 287 Lunch-pre 112 1
11、44 176 208 Lunch-post 145 181 217 253 Dinner-pre 124 160 197 234 Dinner-post 143 182 221 260 Bedtime 127 164 201 238 Relationship Between Glycated Hemoglobin and Mortality(BMJ 2001:15-18)0 01 12 23 34 45 5RelativeRelativeRiskRisk577Total MortalityTotal MortalityCVD MortalityCVD Mortality糖尿病的治疗药物 动物胰
12、岛素动物胰岛素 双胍类双胍类 纯化胰岛素纯化胰岛素 人胰岛素和半人胰岛素和半合成胰岛素合成胰岛素 磺脲类磺脲类 甲磺丁脲甲磺丁脲 氯磺丙脲氯磺丙脲 醋磺己脲醋磺己脲 格列本脲格列本脲 格列吡嗪格列吡嗪 格列美脲格列美脲 Lispro Glargine Aspart-糖苷酶抑糖苷酶抑制剂制剂 阿卡波唐阿卡波唐 米格列醇米格列醇 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 罗格列酮罗格列酮 匹格列酮匹格列酮 胰高血糖素胰高血糖素样肽样肽1（GLP1）氯茴苯酸类（苯甲酸氯茴苯酸类（苯甲酸衍生物）衍生物）瑞格列奈瑞格列奈 那格列奈那格列奈 二甲双胍二甲双胍 1920s 1950s 1960s 1970s 1980s 1
13、990s 2000s 抗糖尿病药物的分类 降血糖药降血糖药 胰岛素 胰岛素促泌剂（胰岛素促泌剂（SU,格列奈）格列奈）抗高血糖药抗高血糖药 改善胰岛素敏感性药物改善胰岛素敏感性药物 格列酮，二甲双呱格列酮，二甲双呱？，减肥药（赛尼可）？，减肥药（赛尼可）？减轻减轻细胞负荷药物 -葡萄糖酶抑制剂葡萄糖酶抑制剂 磺脲类单药疗效 空腹血糖下降50-70mg/dl HbA1C下降1.0-1.5%磺酰脲类磺酰脲类 非肥胖大有文章非肥胖大有文章 BMI21 BMI23BMI21 BMI23 BMI25 BMI25 BMI28BMI28 BMI30?BMI30?在中重度高血糖病人 大胆应用 及时减量 在轻度
14、高血糖病人 尽量避免使用 如使用尽量从最小剂量开始 有肝肾功能损害不用 促胰岛素分泌剂应用促胰岛素分泌剂应用 降糖作用强是优点降糖作用强是优点 也是缺点也是缺点 特别要警惕低血糖特别要警惕低血糖 只要诊断糖尿病，就用降糖作用很强的只要诊断糖尿病，就用降糖作用很强的磺脲类药物，这种磺脲类药物，这种治疗有时比不治疗更糟糕。治疗有时比不治疗更糟糕。在仅轻度高血糖的初诊在仅轻度高血糖的初诊2型糖尿病人（如型糖尿病人（如餐后餐后2小时血糖刚超过小时血糖刚超过11.1mmol/l),服用强服用强的降糖药会发生低血糖的降糖药会发生低血糖,病人头晕病人头晕、心慌、心慌、烦躁不安，度日如年烦躁不安，度日如年.低
15、血糖诱发的高血糖又常掩盖用药过量的事实低血糖诱发的高血糖又常掩盖用药过量的事实 医生或病人又会增加另外的降糖药医生或病人又会增加另外的降糖药 使使这种错误长期得不到纠正。这种错误长期得不到纠正。更危险的是在有心脑血管病的老年型糖尿病人更危险的是在有心脑血管病的老年型糖尿病人低血糖还可能诱发脑梗塞低血糖还可能诱发脑梗塞,心肌梗塞心肌梗塞 绝大多数绝大多数T2DM都有胰岛素抵抗的背景和胰岛素缺乏都有胰岛素抵抗的背景和胰岛素缺乏 在在轻型轻型2型糖尿病型糖尿病者者(如如 FPG8.9mmol/l 胰岛素抵抗在高血糖形成中起极为重要的作用胰岛素抵抗在高血糖形成中起极为重要的作用 仅用改善胰岛素敏感性的
16、药物仅用改善胰岛素敏感性的药物,就可能使血糖就可能使血糖 恢复正常恢复正常,从而避免应用刺激胰岛素分泌的药物从而避免应用刺激胰岛素分泌的药物 诱发低血糖的危险。诱发低血糖的危险。中重度中重度2型糖尿病型糖尿病,胰岛素抵抗在高血糖胰岛素抵抗在高血糖形成中起重要作用形成中起重要作用,但但胰岛素缺乏对血糖升高胰岛素缺乏对血糖升高的贡献更大的贡献更大 这类病例如果这类病例如果不应用胰岛素刺激剂不应用胰岛素刺激剂(或补或补充外源胰岛素充外源胰岛素)难以纠正难以纠正胰岛素的绝对不足胰岛素的绝对不足 在不用胰岛素增敏剂治疗的情况下在不用胰岛素增敏剂治疗的情况下,所需胰岛所需胰岛素刺激剂素刺激剂(或补充外源胰岛素或补充外源胰岛素)的剂量必然较大的剂量必然较大 同时同时联合应用胰岛素增敏剂和胰岛素刺激剂联合应用胰岛素增敏剂和胰岛素刺激剂才才能取得理想疗效。能取得理想疗效。可以毫不夸张地说可以毫不夸张地说 在目前在目前尚无任何其他尚无任何其他口服药物口服药物 可完全取替可完全取替SU(某些某些?)类类 在糖尿病治疗中在糖尿病治疗中的地位的地位（降糖强度及价格优势（降糖强度及价格优势!)磺酰脲类磺酰脲类 夺
