1、1 糖尿病与手术糖尿病与手术 2 一一、概述概述 二二、手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响 三三、糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响 四四、术前评估术前评估 五五、术中处理术中处理 六六、术后监护术后监护 3 概概 述述 4 糖尿病发病率糖尿病发病率 5050的糖尿病患者一生要接受的糖尿病患者一生要接受1 1次外科手术次外科手术 外科手术的中老年病人外科手术的中老年病人1515合并糖尿病合并糖尿病 急诊手术病人急诊手术病人2323合并糖尿病合并糖尿病 白内障、截肢、肾移植等手术糖尿病者几率增高白内障、截肢、肾移植等手术糖尿病者几率增高 一、概述一、概述 5 糖尿病患者糖尿病患者 糖尿病患者
2、外科事件糖尿病患者外科事件 面对糖尿病患者进行的外科手术面对糖尿病患者进行的外科手术 糖尿病糖尿病 外科手术外科手术 6 手术手术 糖尿病糖尿病？7 二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响 （一）应激状态（一）应激状态 8 机体对疾病的应激反应机体对疾病的应激反应 循环中应激激素水平增高，拮抗胰岛素作用循环中应激激素水平增高，拮抗胰岛素作用 （儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速 血血 糖糖 胰胰 岛岛 素素 FFAFFA、酮体、酮体、乳酸乳酸 免疫功能异常免疫功能异常 细胞损伤细胞损伤/凋亡凋亡 炎症炎
3、症 组织破坏组织破坏 酸中毒酸中毒 梗死梗死/缺血缺血 延长住院时间、死亡延长住院时间、死亡 ROSROS 转录因子 细胞因子及介质细胞因子及介质 感染扩散感染扩散 9（二）代谢率升高（二）代谢率升高 应激时代谢率增加应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加择期手术代谢率增加10101515，有感染者可增加有感染者可增加20204545，能能量消耗过多量消耗过多 手术手术、麻醉麻醉、禁食状态下禁食状态下，体内供能的葡萄体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病而糖尿病患者缺乏糖原储备患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足易导致能量供给不足,酮症发生率酮症发生率
4、10 血糖波动血糖波动 诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病急性并发症 麻醉麻醉、失血和抗感染用药有可能使原失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心来处于边缘状态的心、肾功能加重肾功能加重 （三）（三）加重糖尿病并容使病情恶化加重糖尿病并容使病情恶化 11（四）手术类型对血糖的影响（四）手术类型对血糖的影响 使血糖明显增高、使血糖明显增高、INSINS需要量增高的手术需要量增高的手术 胸、腹腔手术胸、腹腔手术 甲状腺切除甲状腺切除 骨折开放复位骨折开放复位 胰腺手术胰腺手术 合并严重感染合并严重感染 大手术使血糖上升大手术使血糖上升3838-82mg/dl(2.0582mg/dl(2.05-4.
5、55mmol/l)4.55mmol/l)中、小手术血糖上升中、小手术血糖上升20mg/dl(1.11mmol/l)20mg/dl(1.11mmol/l)12（四）手术类型对血糖的影响（四）手术类型对血糖的影响 使血糖明显降低、使血糖明显降低、INSINS需要量减少的手术需要量减少的手术 脑垂体切除脑垂体切除 肾上腺手术肾上腺手术 切除感染脏器切除感染脏器 截除坏疽肢体截除坏疽肢体 脓肿切开引流脓肿切开引流 13（四）手术类型对血糖的影响（四）手术类型对血糖的影响 对血糖影响不明显的手术对血糖影响不明显的手术 消化道外、不影响进食的中、小手术消化道外、不影响进食的中、小手术 疝修补疝修补 乳房切
6、除乳房切除 大隐静脉剥离术大隐静脉剥离术 各种介入治疗（手术时间在各种介入治疗（手术时间在2 2小时内）小时内）14（五）麻醉方式对血糖的影响（五）麻醉方式对血糖的影响 全麻对血糖影响较大，可使血糖增高全麻对血糖影响较大，可使血糖增高1010-50mg/dl(0.5550mg/dl(0.55-2.77mmol/l)2.77mmol/l)局麻、脊髓麻醉、硬膜外麻醉对血糖影响局麻、脊髓麻醉、硬膜外麻醉对血糖影响小小 15 糖尿病糖尿病 手术手术？16 三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响 糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞血白细胞总数及中性粒细胞升高总数及中性粒
7、细胞升高，易与急腹症混淆易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显显，因而可能因而可能延误诊断治疗延误诊断治疗；17 糖尿病增加手术死亡率糖尿病增加手术死亡率 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.51.5倍。倍。突出表现于老年突出表现于老年、病程长病程长、血糖控制不佳血糖控制不佳者者，使：使：麻醉意外增加麻醉意外增加 组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合合 免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响 18 糖尿病患者接
8、受手术糖尿病患者接受手术，血糖控制不血糖控制不 良会导致良会导致 代谢紊乱代谢紊乱、急慢性并发症急慢性并发症、易感染易感染、抵抗力减低抵抗力减低、组织修复能力差组织修复能力差 手术复杂性增加手术复杂性增加、并发症多并发症多、风险大风险大 住院期延长住院期延长、死亡率高死亡率高 三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响 19 三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响 物质代谢紊乱及纤维母细胞功能低下等原物质代谢紊乱及纤维母细胞功能低下等原因因，手术切口及内脏缝合创面愈合能力下手术切口及内脏缝合创面愈合能力下降降，术后容易发生内脏术后容易发生内脏吻合瘘及手术切口吻合瘘及手术切口裂开裂开；2
9、0 三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响 低血糖低血糖的危险性的危险性 糖尿病患者可以因为年老体弱糖尿病患者可以因为年老体弱、应用应用受体阻滞剂受体阻滞剂、麻醉药物等使低血糖时儿茶麻醉药物等使低血糖时儿茶酚胺释放现象如心慌酚胺释放现象如心慌、手抖手抖、出汗不明显出汗不明显而进入神经低血糖而进入神经低血糖，可导致严重后果可导致严重后果。21 糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响 病程长、平时血糖控制不佳、老年患者病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 合并心脑肾等各种慢性并发症合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖
10、 增加术后感染机会：增加术后感染机会：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱抗菌能力减弱 局部血循环差局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基血糖高本身是细菌繁殖的培养基 糖代谢异常带来蛋白质分解增加糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少胶原合成减少 增加患者围手术期的死亡率2倍！糖尿病术后感染率是非糖尿病人的10倍！增加术后伤口愈合的难度 22 如何保障如何保障糖尿病糖尿病患者患者 手术手术治疗的安全性治疗的安全性？23 术前评估术前评估 术后监护术后监护 术中处理术中处理 24 术前评估术前评估 25 术前评估术前评估 术后感染、伤口不
11、愈、心血管死亡与术前术后感染、伤口不愈、心血管死亡与术前几天的血糖相关几天的血糖相关,也与身体基础状态有关。也与身体基础状态有关。术前对健康状况和血糖控制做术前对健康状况和血糖控制做全面评估全面评估。糖尿病患者麻醉和手术成功的糖尿病患者麻醉和手术成功的关键关键。26 术前评估术前评估 影像学影像学 肺功能肺功能 血气分血气分析析 气道气道 评估评估 27 术前评估术前评估 心电图心电图 Holter 心脏彩超心脏彩超 血压血压 心肌酶心肌酶 28 术前评估术前评估 尿常规尿常规 尿尿MAMA 彩超彩超 肾功能肾功能 双肾双肾ECTECT 29 术前评估术前评估 粪常规粪常规+OB+OB 腹部彩
12、超腹部彩超 内镜内镜 30 术前评估术前评估 心理评估心理评估 安慰安慰 解惑解惑 31 术前评估术前评估 如如受体阻滞剂、抗高受体阻滞剂、抗高血压药、利尿剂、抗凝血压药、利尿剂、抗凝血药血药 糖尿病患者还会因使糖尿病患者还会因使用糖皮质激素、噻嗪用糖皮质激素、噻嗪类利尿剂和避孕药而类利尿剂和避孕药而使血糖增高。同时使血糖增高。同时,甲甲亢、肥胖、妊娠甚至亢、肥胖、妊娠甚至紧张都会影响血糖控紧张都会影响血糖控制制。32 术前处理术前处理（一）一般原则（一）一般原则 需要与手术医师、麻醉医师、内科医师协需要与手术医师、麻醉医师、内科医师协同同 病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况病人：年龄、健康
13、状况、病情、治疗情况和实验室检查结果和实验室检查结果 手术：手术类别、麻醉方式等手术：手术类别、麻醉方式等 制订合理手术治疗方案（术前、术中和术制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）后）33 术前处理术前处理（二）手术类别（二）手术类别 小型手术小型手术（如活组织检查、体表手术、血（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）管造影或介入等）0.50.51 1小时完成，局部小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术麻醉，不需禁食，无菌手术 中、大型手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）折内固定、截肢等）1 1小时以上，椎管或全小时以上，椎管或全身麻醉，需
14、禁食，胃肠道或非无菌手术身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术 34 术前处理术前处理 （三）血糖控制（三）血糖控制 1 1控制血糖的目的控制血糖的目的 不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢 不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率 有利于伤口愈合有利于伤口愈合 控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失 麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖 35 术前处理术前处理 （三）血糖控制（三）血糖控制-个体化个体化 2 2血糖控制水平血糖控制水平 择期手术：择期手术：血糖控制在血糖控制在8.5mmol/L8.5mmol
15、/L左右左右（FPG7,2hPG10mmol/LFPG7,2hPG10mmol/L）眼科手术：眼科手术：血糖控制在更接近正常的血糖控制在更接近正常的水平，即水平，即5.85.8-6.7mmol/L6.7mmol/L 36 急诊手术：急诊手术：（1 1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，必须纠正，（2 2）生命体征稳定血糖最好控制在）生命体征稳定血糖最好控制在14mmol/L14mmol/L以下再施行手术以下再施行手术 （3 3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖术中应用胰岛素和密切监测血糖 （
16、4 4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖分泌腺体或功能）更需密切监测血糖 37（四）术前降糖方案的选择（四）术前降糖方案的选择 1.1.原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者 2 2型糖尿病病人型糖尿病病人 病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症并发症 单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在空腹血糖在8.3mmol/L8.3mmol/L以下以下 手术类别为小型手术手术类别为小型手术 38（四）术前降糖方案的选择（四）术前降糖方案的选择*处理处理 a.a.术前术前3 3天停用长效口服降糖药（如达美天停用长效口服降糖药（如达美康缓释片等）康缓释片等）b.b.改用短效或中效的口服降糖药（如格列改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等喹酮、格列吡嗪等 c.c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量 39（四）术前降糖方案的选择（四）术前降糖方案的选择 2.2.需要用胰岛素者需要用胰岛素者 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型
