1、糖皮质激素性骨质疏松（糖皮质激素性骨质疏松（GIOP）诊治进展诊治进展 目目 录录 GIOP的基本概念的基本概念 GIOP的流行病学研究进展的流行病学研究进展 GIOP的发生机制的发生机制 各国各国GIOP防治指南介绍防治指南介绍 钙和维生素钙和维生素D补充剂在补充剂在GIOP防治中的地位防治中的地位 骨质疏松症的概念骨质疏松症的概念 骨质疏松症：一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨质疏松症：一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿).中华医学
2、会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.2006年5月.电镜下正常骨微结构：电镜下正常骨微结构：骨密度高，骨小梁壮而坚硬，不易骨折 电镜下骨质疏松症表现：电镜下骨质疏松症表现：骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折 骨质疏松症的分类骨质疏松症的分类 原发性：型、型、特发性 继发性：由疾病、药物等原因所致 GIOP的发病率位居第三，是最常见的继发性骨质疏松 糖皮质激素性骨质疏松症糖皮质激素性骨质疏松症(GIOP)1932年，美国神经外科医生年，美国神经外科医生Harvey Cushing首次描述了内源性皮质醇增首次描述了内源性皮质醇增多症导致的骨密度降低和骨折多症导致的骨密度降低和骨折
3、1954年（强的松开始用于类风湿性关年（强的松开始用于类风湿性关节炎仅几年），研究人员报道了外源性节炎仅几年），研究人员报道了外源性糖皮质激素对骨骼的不良影响糖皮质激素对骨骼的不良影响 1.Cushing H.Bull Johns Hopkins Hosp 1932,50:13795.2.Curtis PH,et al.JAMA 1954,156:4679.3.Hansen LB,et al.Am J Health-Syst Pharm.2004,61:2637-56.与原发性骨质疏松类似：症状：多数症状隐匿，部分患者诉腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难，严重者有骨骼疼痛、轻微损伤即可导致骨折
4、 体征：身高缩短、严重者脊柱后凸、驼背或胸廓畸形 GIOP的临床表现的临床表现 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿).中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.2006年5月.有长期使用糖皮质激素的病史有长期使用糖皮质激素的病史 符合骨质疏松症诊断标准符合骨质疏松症诊断标准 有过脆性骨折有过脆性骨折 骨密度符合骨质疏松骨密度符合骨质疏松 GIOP的诊断标准的诊断标准 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿).中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.2006年5月.T值值 正常正常 -1 骨量减少骨
5、量减少 -1 -2.5 骨质疏松骨质疏松 -2.5 严重骨质疏松严重骨质疏松 -2.5 和至少一处骨折和至少一处骨折 目目 录录 GIOP的基本概念的基本概念 GIOP的流行病学研究进展的流行病学研究进展 GIOP的发生机制的发生机制 各国各国GIOP防治指南介绍及防治现状分析防治指南介绍及防治现状分析 钙和维生素钙和维生素D补充剂在补充剂在GIOP防治中的地位防治中的地位 糖皮质激素在各种疾病中的应用糖皮质激素在各种疾病中的应用(美国美国)美国健康管理组织（美国健康管理组织（HMO）数据库，）数据库，3031例使用相当于例使用相当于强的松强的松5mg以上的糖皮质激素剂量至少以上的糖皮质激素剂
6、量至少90天的患者天的患者 Feldstein AC,et al.Osteoporos Int,2005,16:2168-74.COPD：慢性阻塞性肺病：慢性阻塞性肺病 RA：类风湿性关节炎类风湿性关节炎 IBD：炎性肠病炎性肠病 SLE：系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 MS：多发性硬化病多发性硬化病 25.8 21.4 17.2 16.1 7.3 5.9 4.8 3.4 3.2 1.3 0.5 0 5 10 15 20 25 30 COPD 哮喘哮喘 RA 风湿风湿性多性多肌痛肌痛 IBD 器官器官 移植移植 关节炎关节炎 结缔结缔 组织病组织病 SLE 结节病结节病 MS 患者比例（患者比例
7、（%）van Staa TP,et al.Q J Med,2000,93:105-11.糖皮质激素在各种疾病中的应用糖皮质激素在各种疾病中的应用(英国英国)英国全科医师研究数据库（英国全科医师研究数据库（GPRD）244235名名口服糖皮质激素患者的应用适应症分析口服糖皮质激素患者的应用适应症分析 39.9 6.2 6.2 3.4 2.8 2.3 1.9 1.3 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 患者比例（患者比例（%）呼吸系呼吸系统疾病统疾病 皮肤及皮皮肤及皮下疾病下疾病 神经系神经系 统疾病统疾病 肿瘤肿瘤 循环系循环系统疾病统疾病 骨骼肌肉骨骼肌肉及结缔组及结缔组织
8、疾病织疾病 消化系消化系 统疾病统疾病 创伤及创伤及中毒中毒 糖皮质激素的应用时间与疾病关系糖皮质激素的应用时间与疾病关系 van Staa TP,et al.Q J Med,2000,93:105-11.关节疾病的患者接受长关节疾病的患者接受长期、持续糖皮质激素治期、持续糖皮质激素治疗的可能性最高，疗的可能性最高，COPD患者最低患者最低 接受口服糖皮质激素治接受口服糖皮质激素治疗疗2年以上的患者比例分年以上的患者比例分别为别为19.3%和和6.1%关节病 消化系统疾病 神经系统疾病 皮肤炎症 COPD 治疗时间(月)0 10 20 30 40 50 60 3 6 9 12 15 18 21
9、 24 应用率(%)糖皮质激素治疗出现骨量流失速率糖皮质激素治疗出现骨量流失速率 1.van Staa TP,et al.Osteoporos Int,2002,13:77787.2.Alesci S,et al.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.3.Boling EB.Clinical Therapeutics,2004.26(1):1-14.多项纵向研究显示：糖皮质多项纵向研究显示：糖皮质激素在治疗数星期后骨量开激素在治疗数星期后骨量开始流失，最初数月骨量流失始流失，最初数月骨量流失迅速，迅速，1 1年后流失率达到年后流失率达到5 5-15%15%1,2
10、1,2 长期接受糖皮质激素治疗长期接受糖皮质激素治疗（1 1年以上）的患者骨质疏年以上）的患者骨质疏松症发生率高达松症发生率高达3030-50%50%3 3 10mg/天天 20mg/天天 腰椎腰椎BMD流失流失(%)12 10 8 6 4 2 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36(月月)糖皮质激素应用的累积剂量与糖皮质激素应用的累积剂量与BMD下降下降 具有强相关性（荟萃分析具有强相关性（荟萃分析1）van Staa TP,et al.Osteoporos Int,2002,13:77787.腰椎 占正常BMD百分比(%)R=-0.58 P=0.0001
11、100 90 80 70 0 累积剂量 10 20 30 40 50 60 糖皮质激素应用的累积剂量与糖皮质激素应用的累积剂量与BMD下降下降 具有强相关性（荟萃分析具有强相关性（荟萃分析2）van Staa TP,et al.Osteoporos Int,2002,13:77787.髋部 累积剂量 R=-0.55 P=0.002 0 10 20 30 40 50 60 100 90 80 70 占正常BMD百分比(%)英国全科医师研究数据库（GPRD）选取244235名口服糖皮质激素人群和244235名对照组人群 van Staa TP,et al.Rheumatology,2000,39:
12、1383-9.口服糖皮质激素剂量口服糖皮质激素剂量低于低于5mg/d5mg/d时，骨折时，骨折相对发生率高相对发生率高2020左左右；当日剂量达右；当日剂量达20mg/d20mg/d时，则比对照时，则比对照组高出约组高出约6060 骨折危险与糖皮质激素日平均剂量关系骨折危险与糖皮质激素日平均剂量关系 非椎体骨折校正相对发生率 日平均使用剂量（mg）2.8 2.7 2.6 2.5 2.4 2.3 2.2 2.1 2.0 1.9 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 0 5 10 15 20 25 van Staa TP,et al.Osteoporos Int,2002
13、,13:77787.糖皮质激素治疗后骨折发生率糖皮质激素治疗后骨折发生率 月 非椎骨骨折发生率非椎骨骨折发生率(%)1年前 糖皮质激素治疗前和治疗糖皮质激素治疗前和治疗1年中非椎骨骨折的发生率年中非椎骨骨折的发生率 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 7.5mg/天天 2.5-7.5mg/天天 0-3 3-6 6-9 9-12 7.5mg/d7.5mg/d剂量后剂量后6 6个月时升高达个月时升高达6 6倍倍以上，以上，2.52.5-5mg/d5mg/d组也明显升高组也明显升高 Angeli A,et al.Bone,2006,39:253-9.长期应用长期应用GC的无症状性椎骨骨折
14、发生率高的无症状性椎骨骨折发生率高 研究显示：长期应用糖皮质研究显示：长期应用糖皮质激素的绝经后妇女无症状性激素的绝经后妇女无症状性椎骨骨折发生率高达椎骨骨折发生率高达3737 551例服用糖皮质激素至少例服用糖皮质激素至少6个月，累积个月，累积剂量剂量1350mg，无后背痛症状的绝经后，无后背痛症状的绝经后妇女妇女 37.0214.5205101520253035401处2处无症状性椎骨骨折发生率(%)van Staa TP,et al.Arthritis Rheum.2003,48(11):3224-9.糖皮质激素引起骨折的糖皮质激素引起骨折的BMD阈值更低阈值更低 基线基线BMDBMD是
15、椎骨骨折的决定因素，但糖皮质激素应用者在任一是椎骨骨折的决定因素，但糖皮质激素应用者在任一BMDBMD水平的水平的骨折危险均明显高于不使用糖皮质激素者骨折危险均明显高于不使用糖皮质激素者 基线腰椎骨密度 应用糖皮质激素 未用糖皮质激素 椎骨骨折发生率椎骨骨折发生率 40 35 30 25 20 0 5 10 15-4.5-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.5 0.0 0.5 糖皮质激素引起骨折的预测因素糖皮质激素引起骨折的预测因素 van Staa TP,et al.Arthritis Rheum.2003,48(11):3224-9.111例接受糖皮质激素治疗例接受
16、糖皮质激素治疗1年的绝经后妇女的椎骨骨折预测因素分析年的绝经后妇女的椎骨骨折预测因素分析 T值每降低1点的相对危险 糖皮质激素每天增加10mg的相对危险 椎骨骨折发生的预测因素分析：椎骨骨折发生的预测因素分析：预测因素预测因素 基线腰椎基线腰椎BMD 糖皮质激素日剂量糖皮质激素日剂量 相对危险相对危险(95 CI)1.85(1.06-3.21)1.62(1.11-2.36)GIOP 糖皮质激素是广泛使用的一类药物糖皮质激素是广泛使用的一类药物 开始用药的前开始用药的前612个月骨量丢失最迅速，一年的个月骨量丢失最迅速，一年的骨量丢失可达骨量丢失可达5%15%。骨质丢失的程度与糖皮质激素使用量和时间有关骨质丢失的程度与糖皮质激素使用量和时间有关 糖皮质激素引起骨折的糖皮质激素引起骨折的BMD阈值更低阈值更低 糖皮质激素对小梁骨的影响大于皮质骨，脊柱压缩糖皮质激素对小梁骨的影响大于皮质骨，脊柱压缩性骨折相当普遍性骨折相当普遍 目目 录录 GIOP的基本概念的基本概念 GIOP的流行病学研究进展的流行病学研究进展 GIOP的发生机制的发生机制 各国各国GIOP防治指南介绍防治指南介绍 钙和维
