1、糖糖 尿尿 病病 Diabetes Mellitus 郑州大学第二附属医院内分泌 副教授 田晨光 Diabetes Mellitus 概念概念 糖尿病分类糖尿病分类 病因发病机制和自病因发病机制和自然史然史 病理生理病理生理 临床表现临床表现/并发症并发症 实验室检查实验室检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 概念概念 是由多种病因引起以慢性高血糖为特征是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱的代谢紊乱。由于遗传因素和环境因素影响由于遗传因素和环境因素影响,出现胰岛素分泌或出现胰岛素分泌或/和作用的缺陷；和作用的缺陷；引起糖引起糖、脂肪脂肪、蛋白质
2、代谢紊乱；蛋白质代谢紊乱；久病引起多器官系统慢性久病引起多器官系统慢性、进行性病变；进行性病变；病情严重或应激时发生急性代谢紊乱；病情严重或应激时发生急性代谢紊乱；发病情况发病情况 世界世界1997年，年，1.35亿亿 2025年年3亿亿 3.24.760.672.513.210246810DM0.672.513.21IGT3.24.761980199419967.53.025.273.027.0712.343.611.318.870510152040497.53.025.2750593.027.0712.3460693.611.318.871978上海1996全国2001上海 1 1型糖尿病
3、型糖尿病（B B细胞破坏细胞破坏，胰岛素绝对不足胰岛素绝对不足）1 1免疫介导免疫介导 2 2特发性特发性 2 2型糖尿病型糖尿病（胰岛素抵抗或胰岛素抵抗或/和胰岛素分泌不足和胰岛素分泌不足）其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 （包括胰腺外分泌病和内分泌病包括胰腺外分泌病和内分泌病）妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 19971997年年ADAADA建议）建议）糖尿病分类糖尿病分类 病因和发病机制病因和发病机制 1型糖尿病型糖尿病 遗传易感性遗传易感性（易感基因易感基因）启动自身免疫反应启动自身免疫反应 免疫学异常免疫学异常（自身抗体产生自身抗体产生）（ICA、IAA、GAD65）进行性胰岛进行性胰岛
4、B细胞功能丧失细胞功能丧失 （B细胞细胞 胰岛素胰岛素）临床糖尿病临床糖尿病 B细胞完全破坏细胞完全破坏 重症糖尿病重症糖尿病 遗传因素和环境因素共同参与发病过程遗传因素和环境因素共同参与发病过程 病因和发病机制病因和发病机制 2型糖尿病型糖尿病 多基因病多基因病 遗传异质性遗传异质性 节约基因节约基因 thrifty genotype 环境危险因素：老龄化环境危险因素：老龄化，少体力活动少体力活动，高热量饮食高热量饮食，肥胖肥胖（中央型中央型、内脏型内脏型）、子宫内环境子宫内环境，应激应激、化学毒物化学毒物。发病机制：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺发病机制：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷陷 病因和发病
5、机制病因和发病机制 遗传易感性：遗传易感性：2型糖尿病是多基因型糖尿病是多基因遗传遗传病病 环境因素作用环境因素作用 高胰岛素血症和胰岛素抵抗高胰岛素血症和胰岛素抵抗 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素分泌异常胰岛素分泌异常 糖耐量减低糖耐量减低 临床糖尿病临床糖尿病 2型糖尿病型糖尿病 组组 半半 亮亮 甘甘 丝丝 组组 亮亮 缬缬 谷谷 丙丙 亮亮 亮亮 酪酪 半 缬缬 甘甘 甘甘 甘甘 甘甘 脯脯 谷谷 亮亮 亮亮 丙丙 脯脯 谷谷 甘甘 精精 苯苯 甘甘 苯苯 酪酪 苏苏 赖赖 脯脯 谷谷 丙丙 精精 精精 苏苏 半 亮亮 丝丝 酪酪 异异 谷谷 半半 半半 丝丝 苏苏 谷谷 甘甘 缬缬 精
6、精 异异 谷谷 苯苯 天天 缬缬 谷谷 亮亮 甘甘 丝丝 赖赖 NH2 谷谷 亮亮 丝丝 甘甘 丙丙 NH2 谷谷 亮亮 缬缬 谷谷 甘甘 NH2 天天 谷谷 亮亮 谷谷 缬缬 NH2 天天 天天 谷谷 谷谷 半 亮亮 酪酪 NH2 S S B链链 S S S S A链链 C肽肽 B链链 A链链 组组 半半 亮亮 甘甘 丝丝 组组 亮亮 缬缬 谷谷 丙丙 亮亮 亮亮 酪酪 半 缬缬 谷谷 甘甘 精精 苯苯 甘甘 苯苯 酪酪 苏苏 赖赖 脯脯 半 亮亮 丝丝 酪酪 异异 谷谷 半半 半半 丝丝 苏苏 谷谷 甘甘 缬缬 精精 异异 谷谷 苯苯 天天 缬缬 天天 天天 谷谷 谷谷 半 亮亮 酪酪 苏
7、苏 甘甘 甘甘 甘甘 甘甘 脯脯 谷谷 亮亮 亮亮 丙丙 脯脯 谷谷 丙丙 精精 精精 谷谷 亮亮 甘甘 丝丝 赖赖 谷谷 亮亮 丝丝 甘甘 丙丙 谷谷 亮亮 缬缬 谷谷 甘甘 天天 谷谷 亮亮 谷谷 缬缬 C肽肽 胰岛素的双时相分泌胰岛素的双时相分泌 0 60 90 g/ml 100 75 50 25 时间时间(分分)注射葡萄糖注射葡萄糖 第一时相第一时相 35分钟分钟 第二时相第二时相 6090分钟分钟 胰岛素不足胰岛素不足 糖利用不足，肝糖输出增多糖利用不足，肝糖输出增多 高血糖，高血糖，脂肪合成减少，分解增加脂肪合成减少，分解增加消瘦，酮症，消瘦，酮症，蛋白质合成减弱，分解加速。蛋白质
8、合成减弱，分解加速。病理生理病理生理 临床表现临床表现 一一、代谢紊乱症群代谢紊乱症群 多尿多饮：高血糖多尿多饮：高血糖、高尿糖高尿糖、渗透性利尿；渗透性利尿；多食易饥：大量失糖后机体的补偿；多食易饥：大量失糖后机体的补偿；消瘦：脂肪分解消瘦：脂肪分解、蛋白质负平衡；蛋白质负平衡；皮肤瘙痒、视力模糊、反应性低血糖皮肤瘙痒、视力模糊、反应性低血糖 二二、急性并发症急性并发症 1急性代谢紊乱急性代谢紊乱 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗性昏迷高渗性昏迷）乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 临床表现临床表现 2 2感染感染 细菌感染：细菌感染：皮肤皮肤 疖肿
9、疖肿、痈痈 尿路感染：膀胱炎尿路感染：膀胱炎、肾盂肾炎肾盂肾炎、肾乳头坏死；肾乳头坏死；肺部感染肺部感染、肺结核；肺结核；真菌感染：皮肤真菌感染真菌感染：皮肤真菌感染，真菌性真菌性 阴道炎阴道炎.深部真菌感染深部真菌感染 临床表现临床表现 三三、慢性并发症慢性并发症 大血管病变大血管病变 糖尿病患者：年龄轻糖尿病患者：年龄轻、患病率高患病率高，进展快进展快 病理：动脉粥样硬化病理：动脉粥样硬化 与脂质代谢紊乱与脂质代谢紊乱，胰岛素分泌异常有关胰岛素分泌异常有关 高血压高血压主动脉主动脉、冠心病冠心病冠状动脉冠状动脉、脑血管意外脑血管意外脑动脉脑动脉、肾动脉硬化肾动脉硬化、间歇性跛行间歇性跛行、
10、坏疽坏疽 外周动脉硬化外周动脉硬化 临床表现临床表现 微血管病变微血管病变 微小动脉与微小静脉之间的毛细血管网微小动脉与微小静脉之间的毛细血管网 病理：特异性改变病理：特异性改变、微血管基底膜增厚微血管基底膜增厚，微血管瘤形成微血管瘤形成 1糖尿病肾病糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化症毛细血管间肾小球硬化症，1型主要死亡原因型主要死亡原因 病理：病理：结节性肾小球硬化型病变结节性肾小球硬化型病变 弥漫性肾小球硬化型病变弥漫性肾小球硬化型病变 渗出性病变渗出性病变 临床表现临床表现 糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期 期期 肾体积增大肾体积增大，肾小球滤过率增高肾小球滤过率增高 期期 毛细血管基底膜增
11、厚毛细血管基底膜增厚，AER正常正常 期期 早期肾病早期肾病 AER 20 200ug/min 期期 临床肾病临床肾病 AER 200ug/min 尿白蛋白尿白蛋白300mg/24h尿尿 尿蛋白总量尿蛋白总量500mg/24h尿尿 浮肿浮肿、高血压高血压、肾功能减退肾功能减退 期期 尿毒症尿毒症、血血BUN、Cr增高增高、肾功能不全肾功能不全 临床表现临床表现 2糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 背景性视网膜病变背景性视网膜病变 微血管瘤微血管瘤 出血渗出出血渗出 增殖性视网膜病变增殖性视网膜病变 新生血管形成出血新生血管形成出血、视网膜脱离失明视网膜脱离失明 3糖尿病性心肌病糖尿病性心肌
12、病 微血管病变微血管病变 及代谢紊乱及代谢紊乱 心肌广泛灶性坏死心肌广泛灶性坏死、诱发心衰诱发心衰、心律失心律失常常、休克休克、猝死猝死 临床表现临床表现 临床表现临床表现 神经病变神经病变 机理机理 微血管病变微血管病变，山梨醇旁路增强山梨醇旁路增强 1周围神经病变周围神经病变 感觉神经感觉神经 四肢远端四肢远端，套状分布套状分布，感觉异感觉异常常 运动神经运动神经 肌张力减弱肌张力减弱，肌萎缩肌萎缩 单一颅神经损害单一颅神经损害 动眼神经动眼神经，外展神经外展神经 电生理检查电生理检查 感觉感觉、运动神经传导减慢运动神经传导减慢 临床表现临床表现 2.自主神经病变自主神经病变 眼眼 部部
13、瞳孔不等大不规则瞳孔不等大不规则，对光反应异对光反应异常常 胃肠道胃肠道 排空减慢排空减慢、胃轻瘫胃轻瘫、便秘便秘、腹泻腹泻 心血管心血管 持续心动过速持续心动过速、体位性低血压体位性低血压 泌尿系泌尿系 尿潴尿尿潴尿、尿失禁尿失禁 生殖系生殖系 功能减弱功能减弱 泌泌 汗汗 多汗多汗、少汗少汗、无汗无汗 临床表现临床表现 眼部其他病变眼部其他病变 白内障白内障 青光眼青光眼 虹膜捷状体炎虹膜捷状体炎 糖尿病足糖尿病足 机理机理 周围神经病变周围神经病变 血管病变血管病变 细菌感染细菌感染 临床表现临床表现 足部疼痛足部疼痛、皮肤溃疡皮肤溃疡 肢端坏疽肢端坏疽 临床表现临床表现 一一、尿糖测定
14、尿糖测定 诊断糖尿病的线索诊断糖尿病的线索 用于调整降糖药物的参考用于调整降糖药物的参考 不用于诊断糖尿病不用于诊断糖尿病 肾糖阈肾糖阈8.910mmol 二二、血糖测定血糖测定 诊断糖尿病诊断糖尿病 判断病情轻重及调整降糖药判断病情轻重及调整降糖药 测血浆测血浆、全血全血，分餐前及餐后分餐前及餐后 临床表现临床表现 三三、葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验 口服糖耐量试验口服糖耐量试验 OGTT 用于血糖高于正常值又未达诊断糖尿病者用于血糖高于正常值又未达诊断糖尿病者 方法：清晨空腹至少方法：清晨空腹至少7小时以上小时以上 75g葡萄糖葡萄糖 200250ml水水 5分钟分钟 30 60 120
15、180 静脉注射葡萄糖耐量试验静脉注射葡萄糖耐量试验 IVGTT 实验室检查实验室检查 口服糖耐量试验曲线051015200306090120150180时间(min)血糖值（mmol/L)NormalDM实验室检查实验室检查 四四、GHbA1和和 FA 测定测定 GHbA1 反映取血前反映取血前4周周12周血糖水平周血糖水平 FA 反映取血前反映取血前23周血糖水平周血糖水平 GHbA1、FA不作诊断糖尿病的依据不作诊断糖尿病的依据 实验室检查实验室检查 五五、血浆胰岛素和血浆胰岛素和C肽测定肽测定 评价胰岛评价胰岛B细胞功能可与细胞功能可与OGTT同时做同时做 六六、其他其他 血脂测定血脂
16、测定 酮体测定酮体测定 尿微量白蛋白测定尿微量白蛋白测定 心电图心电图 肌电图肌电图 实验室检查实验室检查 诊诊 断断 分三步：分三步：1是否为糖尿病是否为糖尿病（WHO诊断标准诊断标准）2临床类型临床类型（1型或型或2型或继发性型或继发性）3有无并发症有无并发症 一、诊断标准（一、诊断标准（1997年年ADA建议，建议，1999年我国采纳）年我国采纳）1空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖（FPG）的分类的分类 正常：正常：6.0mmol/L 7.0mmol/L 糖尿病糖尿病7.0mmol/L 2OGTT中中2h血浆葡萄糖血浆葡萄糖（2HPG）分类分类 正常正常7.8mmol/L 糖 耐 量 减 低糖 耐 量 减 低 7.8mmol/L 11.1mmol/L 糖尿病糖尿病11.1mmol/L 诊诊 断断 诊断标准诊断标准（1997年年ADA建议建议，1999年我国采纳年我国采纳）3糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准 症状症状+随机血糖随机血糖11.1mmol/L 或或FPG7.0mmol/L 或或OGTT中中2HPG11.1mmol/L 症状不典型症状不典型，需另一次上述血糖标准需另一次上述血
