1、社区急救及转诊社区急救及转诊 急诊科急诊科 熊赞熊赞 常见的社区急症常见的社区急症(一)创伤(trauma)因暴力、高空坠落、切割、挤压、灾难或交通事故等都可引起身体一处或多处部位的创伤 1单纯的软组织损伤、四肢骨折、关节脱位，可仅表现为局部轻至剧烈的疼痛、皮肤或粘膜破坏、因出血及皮下瘀血而迅速出现的血肿等 伤员一般神志清楚，能正确提供受伤时间及致伤方式 2.两个或两个以上解剖部位同时发生的创伤,且至少一个部位威胁生命,称为多发性创伤。可有颅脑创伤、胸腹部及其内脏损伤。头面部创伤常有意识及瞳孔的变化，往往伴有昏迷。胸部创伤常有肋骨骨折和血气胸，如果发生心脏及大血管的破损，伤者可当场死亡。腹部创
2、伤常伴有肝、脾、肾等实质性脏器的损伤或破裂，可因大量内出血而休克 (二)意外伤害 由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换，在机体组织无法耐受的水平上，所造成的组织损伤或由于窒息而引起的缺氧称为伤害。伤害的高发年龄为1559岁，其中男性占2/3，发生率和死亡率均高于女性 1.溺水 2.烧伤 3电击伤 4急性中毒（一氧化碳中毒）5异物吸入 6.自杀 7.跌伤(三)急性疾病 1高热（high fever）：（以口温为例）超过39以上称为高热，41以上称为超高热 急性感染：由细菌、病毒、支原体、真菌等引起（多见）非感染性：风湿热、风湿病、红斑狼疮、中暑和热射病等 2急性腹痛（acute belly
3、ache）常见病因为：急性胃肠炎、急性胰腺炎、胆囊炎、急性阑尾炎、肾、输尿管结石和宫外孕等 3.上消化道出血 出血部位在十二指肠treitz韧带以上，胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血亦属上消化道出血。出血量在500ml以上者，称为大量出血 4晕厥(syncope)各种原因造成大脑暂时性供血障碍而出现的一过性意识丧失，伴有肢体肌张力消失，以致不能维持正常直立体位。此时各种反射仍然存在，意识丧失持续数秒钟或几分钟而能够自行恢复 眩晕(vertigo)：意识始终清楚 昏迷(coma)：历时较长的意识丧失 5中暑(四)其他 1药物过敏反应（过敏性休克）2低血糖症 3毒性咬伤和蜇伤 二、社区急症的处理
4、原则 1.当地发生地震、火灾等自然灾害时，全科医师应协同专业救护人员进行现场急救 2.对轻度外伤者，全科医师判断伤情自行处理后，让患者返家随访。随访期间伤情变化，立即转诊 3.对严重创伤者，现场初步急救后及时转诊 4对意外受伤者，除现场处理后转诊外，需通报当地公安部门 5对有自杀倾向的抑郁症者，除请心理医师治疗外，还要叮嘱家属严密看护，安抚病人，避免意外事件发生 6对一般的急病类或慢性病急性发作者，全科医师可先作一些简单的检查及对症处理。如症状不缓解或病情反复者，立即转诊 现场急救现场急救 一、现场急救的原则 院前急救也称初步急救（first aid），包括现场急救和途中运送 (一)时间就是生
5、命 (二)判断伤情 首先检查伤员的意识、体温、脉搏、心率及血压、呼吸等情况，瞳孔的大小与对光反应，肺部有无罗音等，按此将伤情分类 (三)脱离现场 帮助伤员迅速离开现场，如火灾受伤者，可以就地打滚，隔绝空气灭火；救助电击伤者，用现场不导电的物件，挑开引起触电的线路，或拉下电器设备插头，使伤员脱离电源；遇CO中毒者，尽快使患者脱离现场，保持呼吸道通畅，呼吸新鲜空气.(四)紧急处理 现场急救的关键是心、肺、脑复苏，保持呼吸道通畅，包扎止血，骨折固定等 1简要、重点询问病史 2迅速判断有无威胁生命的征象 呼吸道是否畅通 有无循环功能不足及大出血 有无休克 为了不至遗漏重要伤情，检查时可以“CRASH
6、PLAN”作为指导，数分钟内根据伤情，对呼吸、循环、消化、泌尿、脑、脊髓以及四肢骨骼各系统进行必要的检查，然后按各部位伤情的轻、重、缓、急，安排先后抢救顺序 C=cardiac(心脏心脏)R=respiratory(呼吸呼吸)A=abdomen(腹部腹部)S=spinal(脊髓脊髓)H=head(头颅头颅)P=pelvis(骨盆骨盆)L=limb(四肢四肢)A=arteries(动脉动脉)N=nerves(神经神经)3防止窒息，保持气道通畅：清除口咽异物，昏迷病人可用口咽通气管，必要时可气管插管 4外出血：立即予以包扎、止血。有低血容量性休克表现时，应迅速建立静脉通路，快速输入生理盐水或乳酸林
7、格氏液10002000ml 5骨折的处理 四肢长骨骨折可用小夹板、树枝及木棍、板等固定。固定的范围要超过骨折的上、下关节 社区条件许可，开放性骨折应尽早清创，以免伤口再污染，增加继发急性骨髓炎的机会 二、常用急救方法 (一)心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)指对心脏、呼吸骤停所采取的救治措施 何时开始CPR？首先判断患者是否为心跳骤停SCA（无意识、无运动、无呼吸，不包括偶而的叹息）判断为心跳骤停，立即开始按压 CPR的顺序的顺序 病人无反应，判断为心跳骤停 马上胸外心脏按压30次 开放气道 人工呼吸2次 5组CPR 30：2(约2min)直至电击或
8、监护 需除颤时电击一次 除颤后立即再连续5组30：2 CPR ACLS药物复苏 肾上腺素-受体作用：外周血管收缩（不收缩冠脉和脑血管）平均动脉压心肌和脑血流 1mg静注，35min重复 1mg+GS250ml静滴，1gmin34g/min 较大剂量：0.10.2mg/kg，5min 重复 大剂量：大于0.2mg/kg 气管内：22.5mg用NS 10ml稀释注入 注：有资料表明，与标准剂量相比，大剂量肾上腺素并不能增加存活率注：有资料表明，与标准剂量相比，大剂量肾上腺素并不能增加存活率和神经系统恢复和神经系统恢复 血管升压素血管升压素 直接作用于平滑肌V1受体，收缩血管 强力外周血管收缩作用大
9、于EN，副作用小 半衰期长1020min 40IU静注或重复 对提高舒张压比EN更有效 治疗无脉性SCA，无论第一次或以后，都可以用40IU的血管升压素代替等效的肾上腺素 ACS（急性冠状动脉综合症）ACS通常是心源性猝死最直接的原因 常见症状：胸部不适，可能包括上半身其他区域的不适、气短、出汗、恶心和头晕。不典型症状常在老年人、妇女和糖尿病患者中出现 急救车到来前，稳定患者情绪，吸氧，12导联心电图检查，应用阿司匹林和硝酸甘油 如果患者没有服用过阿司匹林如果患者没有服用过阿司匹林，也没有阿司匹林过敏也没有阿司匹林过敏史或近期急性消化道出血征象史或近期急性消化道出血征象，则予则予160325m
10、g阿司匹阿司匹林嚼服林嚼服，并准备必要的并准备必要的CPR和除颤和除颤 (二)休克的现场急救 在抢救过程中要强化“黄金1h”和“白金10min”时间窗观念，黄金1h是指开始抢救的1h，而白金10min又是1h内的前10min 1.平卧位，伴有心力衰竭不能平卧者可采用半卧位 2.保持呼吸道通畅，吸氧 3.保持安静，避免过多搬动，注意保暖 4.补充血容量，常用的有：生理盐水或复方氯化钠；右旋醣酐；全血、血浆及白蛋白 5.纠正酸碱紊乱，平衡电解质 6.经上述处理血压仍不回升，则应用血管活性药物(三)外伤出血的初步处理 控制严重出血的方法 1.加压包扎法：适用于小动、静脉出血，将厚的无菌敷料压在伤口上
11、，再用绷带或三角巾以适当压力包扎 2.指压法：适用于中等动脉出血，手指用力按压出血部位近心端的动脉 3.止血带止血法：适用于四肢较大的动脉止血 止血带的压力应适宜，以出血停止远端不能摸到动脉搏动、伤口出血刚停止为好 使用止血带一般不宜超过3h，每30min放松1次，每次13min 在患者胸前应有明显标记，注明上止血带的时间和部位 (四)清创 社区条件许可，开放性软组织损伤或开放性骨折应尽早清创，以免伤口再污染。清创应包括整个肢体的清洗，用大量等渗盐水冲洗伤口、皮肤灭菌、清除异物 简单步骤 用消毒纱布盖好伤口，以乙醚或汽油清洗周围皮肤的污垢 戴上无菌手套，用消毒肥皂水刷洗伤口周围，并用生理盐水冲
12、洗，可重复23次 刷洗时不要让肥皂水流人伤口内，每次重复刷洗应更换手套 刷洗完毕以消毒纱布、无菌布单盖好伤口，及时转运 注意 如现场无法进行清创，可用无菌敷料或干净的布单包扎外露的骨端，不可复位及缝合伤口 开放性软组织的损伤，可用消毒纱布或干净敷料加压包扎，不可用未经消毒的水冲洗或敷药物 挫裂伤和刺伤除彻底的清创，经皮试后给予 TAT1500U肌内注射 烧烫伤 即刻用大量冷水冲洗，持续半小时以上 不要在创面上涂红汞、紫药水等有颜色的药物，以免影响对烧伤深度的观察 不要将牙膏等油性物质涂于烧伤创面，以免污染创面 不要撕去水疱的疱皮 用消毒的纱布或干净的毛巾、被单包裹，保护创面，然后转诊 (五)洗
13、胃 1.超过6h仍有洗胃的必要 2.每次灌注的洗胃液或温清水300ml左右，吸出的量应基本相等 3.灌入洗胃液总量约510L 4.吞服腐蚀性毒物禁止洗胃 5.神志不清或昏迷的中毒患者应先气管插管再洗胃(六)异物的处理 1.结膜异物：用NS冲洗上、下眼睑，或用蘸NS的湿棉签拭去异物；滴抗生素眼药水 2.鼻腔异物 堵住健侧鼻孔用力呼气，可将较小的异物喷出 用钳子夹取纸卷、沙条等质地柔软的异物 没有把握取出的异物，立即转诊（七）重危过敏反应的急救 平卧位，注意保暖 吸氧 0.1%肾上腺素0.3ml，iH；重症者0.5ml加入10mlNS中，缓慢iv 地塞米松5l0mg，iv 琥珀酰氢化可的松200m
14、g加入5%10%GS100ml，ivgtt 临床怀疑有中毒的可能性，全科医师应在现场收集中毒者的呕吐物、洗胃液、可能盛放毒物的容器、剩余毒物、可疑食物、染毒的空气等，送交药物检测中心作进一步的毒物分析，有助于明确中毒的途径、毒物的种类及中毒的性质 转诊转诊 转诊指征转诊指征 1.在地震、火灾、车祸等事故中，按伤情分批转运 2.因溺水、重度电击伤及因其他原因引起心脏骤停 者，在现场经心肺复苏，生命体征平稳后，及时转诊 3.休克、意识障碍、呼吸困难、心脑血管病、大出血和重度烧、烫伤者 4.多发性创伤及骨折者 5.各种中毒者，经处理后症状好转，仍需转院明确毒物的性质；中、重度一氧化碳中毒者，应送往专
15、科医院进行高压氧治疗 6.被毒蛇、毒虫、动物咬伤者，现场伤口处理后，应紧急转送至综合性医院进一步治疗 7.对眼、气管、支气管异物，全科医师处理困难者需立即转专科医院治疗 8.原因不明的晕厥、癫痫、咯血、呕血等经全科医师治疗后，症状缓解或消失，仍应转诊 9.高热疑为重症感染、烈性传染病者，予降温的同时，积极组织转院 10.腹痛原因不明、症状未缓解者；随访过程中腹痛程度发生变化，病情有反复者 重危病人的运送方法重危病人的运送方法 1.途中快速、平稳、安全，避免颠簸。一般伤者的头部应与车辆行驶的方向相反以保持脑部血供 2 伤病员的体位和担架应很好固定，以免紧急刹车时加重病情 3 伤病员在车内的体位要
16、根据病情放置，如平卧位、坐位等 4.腹腔内脏脱出的伤员，应保持仰卧位，屈曲下肢，腹部保温 5.骨盆损伤的伤员，应仰卧于硬板担架上，双膝略弯曲，其下加垫 6.疑有脊柱骨折的伤员，应由4人同侧托住伤员的头、肩背、腰臀部及下肢，平放于硬板上 7.疑有颈椎骨折及脱位，搬运病人时，由一人扶持、固定头颈部，保持颈椎和胸椎线一致，切勿过屈、过伸或旋转。伤者应躺在硬板担架上，颈部两侧各放置一沙袋，使颈椎在运送过程中位于较固定的状态 8.昏迷、呕吐病人应取头低位且偏向一侧，防止窒息 9.鼻腔异物者，保持低头姿势，以免异物掉入气管中 注意注意 重危病人重危病人，全科医师最好护送患者到医院全科医师最好护送患者到医院 转运前转运前，应向家属说明转诊目的及途中可能发应向家属说明转诊目的及途中可能发生的情况；与转诊医院急诊室电话联系生的情况；与转诊医院急诊室电话联系，使患者使患者到达后能得到及时的诊治到达后能得到及时的诊治
