1、 糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 Diabetic Retinopathy DR 讲课内容讲课内容 糖尿病概述 糖尿病流行病学 眼部影响 糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程 DR临床表现 DR的治疗 小结 概概 述述 糖尿病（diabetes）遗传因素遗传因素 环境因素环境因素 发病率在全球范围呈上升趋势 概概 述述 糖尿病的蔓延 与以下是有关联的 肥胖、暴饮、暴食 缺少运动 高血压 等 概概 述述 糖尿病主要病理特征：血糖高血糖高 侵害全身的大、小、微血管 糖尿病的四大并发症糖尿病的四大并发症 心 脑 肾 眼 糖尿病糖尿病 心、脑、肾-危机生命 糖网病-失明，生活质量下降
2、 讲课内容讲课内容 糖尿病概述 糖尿病流行病学 眼部影响 糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程 DR临床表现 DR的治疗 小结 糖尿病流行病学糖尿病流行病学 我国糖尿病患者日益增多（患病率）1963年全国13省市调查：0.6%1978年上海10万人调查：1.12%1994年北京25岁以上2万人：3.44%2002年 3%-7%2010年 预计 14%2025年,世界DM病人由1995年的1.25亿上升到2.99亿 21世纪将在发展中国家流行。（中国、印度和非洲）-中国每年新诊断DM至少100万 讲课内容讲课内容 糖尿病概述 糖尿病流行病学 眼部影响 糖尿病视网膜病变（DR）DR的发
3、病机理及病理过程 DR临床表现 DR的治疗 小结 糖尿病对眼部的影响糖尿病对眼部的影响 Eyeball is similar to camera Cornea and lens Retina=film 糖尿病对眼部的影响糖尿病对眼部的影响 糖尿病对眼部的影响糖尿病对眼部的影响 结膜、角膜 干眼症 虹膜 虹膜炎 晶状体 白内障 玻璃体、视网膜 糖尿病视网膜病变 眼外肌 突发性麻痹性斜视 糖尿病性视网膜病变 对视力影响最大 发病率最高 讲课内容讲课内容 糖尿病概述 糖尿病流行病学 眼部影响 糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程 DR临床表现 DR的治疗 小结 什么是糖尿病视网膜什么是糖
4、尿病视网膜病变？病变？ 长期、慢性高血糖导致的视网膜病变：出血、水肿、渗出、视网膜脱离等严重损害视力 经济发达国家经济发达国家 美国、英国、德国、法国、丹麦等 2060岁有工作能力的成人 糖网病是导致失明的第一疾病第一疾病 美国：患糖尿病15年以上 1型 糖网病发生率63%，其中20%失明 2型 75%视力降至不能工作，其中一半 病人为法律盲人 中国中国 近20年，经济和卫生条件的改善，我国致盲的主要原因已由过去的传染性眼疾（沙眼），转变为以 白内障、老年性黄斑变性、白内障、老年性黄斑变性、青光眼、青光眼、糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变为主要致盲原因 对于糖尿病患者对于糖尿病患者 无论经
5、济发达国家，还是发展中国家，糖尿病视网膜病变都是导致失明的第一原因第一原因 WHO：糖尿病是导致社会残疾人口出现的一个重要原因，因此而成为全球公共卫生不堪重负的难点问题。 我国的我国的DR 发生情况发生情况 全国糖尿病调查（2003 年）显示：我国住院患者糖尿病眼部并发症为34.3%糖尿病双目失明1.1%DM治疗的水平提高，人口寿命 DR致盲 重视不足！重视不足！30%50%的糖尿病病人 从来不做眼科检查 30%已有视网膜病变 每年定期作眼科检查的人，不足10% 相关因素相关因素 病程长短 血糖控制明显相关 糖尿病的病程糖尿病的病程视网膜病变视网膜病变 美国：15年年 63%30年 95% 患
6、糖尿病的病程患糖尿病的病程 中国：510年 10%15年年 50%25年 8090% 相关因素相关因素 高血压：美国的研究结果显示 血压130/80mmHg 肾病 无关因素无关因素 性别 糖尿病类型 糖网病的高危人群糖网病的高危人群 糖尿病病程超过15年发现时间，不是患病时间 血糖控制不好 同时伴有高血压（妊娠促进NPDR加重或发展为PDR）已经出现糖尿病性肾脏并发症（蛋白尿的出现是PDR加重的信号）高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积 一种独立损害视力的危险因素 讲课内容讲课内容 糖尿病概述 糖尿病流行病学 眼部影响 糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程 DR临床表现 DR的治疗 小
7、结 DR的发病机理及病理过程的发病机理及病理过程 高血糖 视网膜缺血、缺氧 周细胞丧失周细胞丧失 内皮细胞增生内皮细胞增生 基底膜增厚基底膜增厚 官腔狭窄官腔狭窄 闭塞闭塞 视网膜缺血视网膜缺血 缺氧缺氧 新生血管新生血管 牵拉性牵拉性 视网膜脱离视网膜脱离 出血出血 青光眼青光眼 DR的基本病变的基本病变 毛细血管内皮细胞破坏 周细胞的选择性减少甚至消失 细胞移行、增生 新生血管形成 出血、渗出、膜增殖、牵拉性视网膜脱离 讲课内容讲课内容 糖尿病概述 糖尿病流行病学 眼部影响 糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程 DR临床表现 DR的治疗 小结 临床症状临床症状 早期：多数患者没
8、有任何临床症状！多数患者没有任何临床症状！糖网病是导致失明的无形杀手！糖网病是导致失明的无形杀手！晚期：严重视力下降严重视力下降 （出现视网膜大片出血、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑水肿） 眼底表现眼底表现-有特征性有特征性 微血管瘤 出血斑 渗出 视网膜静脉扩张、动脉变细、小血管闭塞 新生血管 玻璃体积血 牵拉性视网膜脱离 眼底表现眼底表现 视盘 Optic disc Macula lutes Fovea centralis 分型 分期 视网膜病变 非 增 生 型 I 微血管瘤或合并小出血点 II I期+硬性渗出 III II期+棉绒斑 增 生 型 IV 除上述病变外新
9、生血管 V 新生血管和增生膜形成 VI V期并有视网膜脱离 增殖前preproliferative backgroud proliferative 非增殖型病变非增殖型病变：（nonproliferative diabetic retinopathy NPDR）微血管瘤microaneurysm 出血hemorrhages 硬性渗出hard exudates 软性渗出/棉绒斑cotton-wool spots 水肿edema 血管改变：毛细血管闭塞、视网膜静脉节段性扩张、动脉变细 黄斑病变 NPDR 微血管瘤微血管瘤 microaneurysm 视网膜微循环障碍最早的体征 周细胞丧失，管壁薄弱
10、，局部膨出呈囊样 眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点 病理：视网膜毛细血管前小动脉 毛细血管、毛细血管后小动脉 管壁呈球形或卵圆形侧膨隆 FFA(Fundus fluorescein angiography)：点状高荧光 Microaneurysm 是DR出现 多少和变化反映了病变轻重和进展 并非糖尿病所特有 NPDR 出血出血 出血：位于retina 各层 小点状或圆形出血 多位于视网膜深层 条状或火焰状的出血 浅层 大片的内界膜下出血 视网膜前出血 FFA 低荧光 出血完全遮挡其下面的视网膜和脉络膜荧光 而微血管瘤则多为高荧光 硬性渗出硬性渗出 hard exudates 机理：血管通透性
11、增加，类脂质从血清中渗出、堆积 眼底表现：边缘清楚的黄白色斑点状，多位于后极部，可呈环形、扇形、星芒形、或不规则分布 FFA：不显影 NPDR棉绒斑棉绒斑 cotton-wool spots 机理：毛细血管闭塞，retina 缺血缺氧，导致视神经纤维肿胀断裂 轴浆流受损而形成白色羽毛状 眼底表现：白色棉絮样团块，常位于血管分叉处 FFA：毛细血管非充盈区的低荧光 Cotton-wool spots 是 retina 缺血、缺氧加重的标志 水肿水肿 edema 机理：血管屏障功能受损，液体渗出（细胞外水肿）导致retina edema,以macula最容易受累 眼底表现：retina 局部或广泛
12、灰白色增厚，macula中心反射消失，严重者形成囊样水肿 FFA：水肿区可见fluorescein 逐渐从毛细血管中渗出，形成如云片状的高荧光，cystic macula edema 呈典型的花瓣、蜂窝状高荧光 毛细血管闭塞毛细血管闭塞 capillary closure FFA 显示无灌注区（低荧光）随病变加重，由少到多 视网膜血管改变视网膜血管改变 静脉：扩张，粗细不均 动脉：变细 视网膜内微血管异常 IRMA intra-retinal microvascular abnormalities NPDR 黄斑病变 黄斑病变黄斑病变：1）黄斑水肿 早期见视网膜增厚 2）黄斑缺血 3）脂类渗出
13、 FFA：毛细血管无灌注 OCT:视网膜增厚 中心凹消失等 增殖型病变增殖期增殖型病变增殖期 proliferative diabetic retinopathy PDR 新生血管neovascularization 玻璃体积血vitreous hemorrhages 视网膜增殖膜proliferative membrane 牵拉性视网膜脱离 tractional retinal detachment PDR新生血管新生血管neovascularization 树枝状、网状 位于optic disc-NVD 位于其他视网膜 elsewhere-NVE FFA：迅速大量渗漏荧 光素，呈高荧光 糖
14、尿病致盲过程糖尿病致盲过程 正常人 糖尿病患者 非增生期 增生期 终末期（RD NVG） 国际标准分级国际标准分级2002年年 五级 无明显DR 不治疗 6月-1年查眼底 轻度NPDR 药物 3-6个月检查一次 中度 治疗 1-3月检查一次 进展激光 重度非增殖性糖网病 四个象限任一象限出现多于20处视网膜内出血；2个以上象限出现明确的静脉串珠样改变；1个以上象限出现明显的视网膜内微血管异常 立即激光 增殖性糖网病 新生血管形成；玻璃体内出血，视网膜前出血 激光 视网膜脱离 玻璃体出血多 手术+激光 检查手段检查手段 眼底镜：简便易行 眼底照相：客观记录 眼底荧光血管造影：更清楚、更敏锐 OC
15、T（光学相干断层扫描） 讲课内容讲课内容 糖尿病概述 糖尿病流行病学 眼部影响 糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程 DR临床表现 DR的治疗 小结 如何治疗？如何治疗？可防、可治 基础治疗基础治疗-病因治疗病因治疗 擒贼擒王，治病治本 控制血糖 控制血压 在控制血糖、血压的基础上在控制血糖、血压的基础上 无、期、期 眼科定期观察 期 眼底激光治疗 期、期、期 激光+手术 药物治疗 眼科治疗：眼科治疗：激光（门诊）激光（门诊）临床使用30年，明确有效的治疗 针对：新生血管（预防、退缩）治疗原理：破坏不重要部分的视网膜，使重要部位的视网膜病变减轻改善视网膜营养供需失调的状态 舍车保帅
16、（苦肉计） 激光治疗激光治疗 视网膜周边 新生血管 疗效确定 激光治疗激光治疗 局部:封闭渗漏点 需FFA 50-100 m光斑，0.05-0.1s 能量以使Ma呈白色/变黑为准 绿光最好 格栅:治疗弥漫ME 50-100 m光斑 弥漫渗漏区及毛细血管非灌注区 黄斑无血管区外或黄斑中心500 m外 光斑由内向外平行乳斑束排列2-3排,间隔1光斑直径 时间0.05-0.1s 能量以使R呈浅灰或灰色为准 全视网膜光凝PRP PRPPRP原则原则 视盘上下鼻侧距视盘1PD 颞侧上下血管弓以外到赤道 光凝斑间隔1-2个光凝斑 每次光凝斑数300-500个 一般分3-5次完成,间隔1-2周 完成PRP后总光斑数为1500-2000个 激光参数：光斑:后极 100-200 m 中周 300-400 m 远周 500 m以上 暴光:0.1-0.3s 输出:200-500mw,III级光凝斑为准 激光治疗要点激光治疗要点 激光是治疗PDR和CSME的有效手段 PDR施行PRP CSME：局部或格栅样光凝 有PDR和CSME：黄斑局部或格栅样光凝+PRP 不严重的PDR要权衡激光对视力的益处和损害 激光
