1、牙髓血运重建术牙髓血运重建术 沙沙南街门诊部南街门诊部 张卓颖张卓颖 传统意义上，牙髓炎及根尖周炎的治疗方法是：根管治传统意义上，牙髓炎及根尖周炎的治疗方法是：根管治疗疗 但是，随着生物医学工程的发展但是，随着生物医学工程的发展 特别是对干细胞，生长因子，组织工程材料研究的不断特别是对干细胞，生长因子，组织工程材料研究的不断深入，我们有了更多的选择深入，我们有了更多的选择 牙髓再生的定义牙髓再生的定义 通过各种手段，促进或恢复牙髓活力，通过各种手段，促进或恢复牙髓活力，治疗牙髓感染或者牙髓坏死的新方法。治疗牙髓感染或者牙髓坏死的新方法。牙髓再生治疗的方法包括：牙髓再生治疗的方法包括：1成体干细
2、胞疗法成体干细胞疗法 2牙髓植入牙髓植入 3支架植入支架植入 4三维细胞打印三维细胞打印 5基因治疗基因治疗 6牙髓血运重建牙髓血运重建 目前目前 牙髓血运重建是目前唯一正式运用于人体的方法牙髓血运重建是目前唯一正式运用于人体的方法 牙髓血运重建术：牙髓血运重建术：1.通过完善有效的根管消毒通过完善有效的根管消毒 尽量保护牙髓干细胞，牙乳头间充质细尽量保护牙髓干细胞，牙乳头间充质细胞和牙周韧带干细胞胞和牙周韧带干细胞 2.利用根管内血凝块，提供良好的干细利用根管内血凝块，提供良好的干细胞增殖和分化的微环境，达到促进牙根胞增殖和分化的微环境，达到促进牙根继续发育的目的继续发育的目的 3.作为再生
3、性牙髓治疗中最简单易行的作为再生性牙髓治疗中最简单易行的一种，它成为牙髓坏死后新的选择。一种，它成为牙髓坏死后新的选择。4.动物实验表明动物实验表明 术后根管内长入的组织是包含血管，术后根管内长入的组织是包含血管，神经，牙周膜，牙骨质，牙槽骨样的神经，牙周膜，牙骨质，牙槽骨样的组织。组织。5.并非完全意义上的牙髓再生，说组并非完全意义上的牙髓再生，说组织再生更为准确，认为可能是牙周膜织再生更为准确，认为可能是牙周膜干细胞引起了上述的组织学变化。干细胞引起了上述的组织学变化。6.与根尖诱导成行术相比，牙髓血运重建术可与根尖诱导成行术相比，牙髓血运重建术可 促进牙本质继续生长，根管壁厚度和牙根长度
4、促进牙本质继续生长，根管壁厚度和牙根长度 增加，部分牙髓活力测试阳性，这样降低了患增加，部分牙髓活力测试阳性，这样降低了患 牙远期根折的风险。牙远期根折的风险。7血运重建其实也是一种自体支架植入血运重建其实也是一种自体支架植入 支架来源是源于根尖周组织的血凝块支架来源是源于根尖周组织的血凝块 目前临床的自体支架植入还包括：目前临床的自体支架植入还包括：a.自体富血小板血浆自体富血小板血浆PRP b.血小板富血小板纤维蛋白血小板富血小板纤维蛋白PRF 8.研究表明研究表明 输入人体自身富血小板血浆，以取代输入人体自身富血小板血浆，以取代血凝块，带来更多的生长因子和生物血凝块，带来更多的生长因子和
5、生物组织支架，能促进组织生长，减少了组织支架，能促进组织生长，减少了等待血凝块的时间，长成功率来看，等待血凝块的时间，长成功率来看，没有统计学差异。没有统计学差异。1牙髓血运重建的适应症：牙髓血运重建的适应症：年轻恒牙根尖周患者年轻恒牙根尖周患者 特别针对畸形中央尖患者和冠折露髓特别针对畸形中央尖患者和冠折露髓患者患者 2牙髓血运重建的非适应症：牙髓血运重建的非适应症：还在摸索中，可能包括牙根内吸收，还在摸索中，可能包括牙根内吸收，牙脱位再植者牙脱位再植者 牙髓血运重建的操作步骤：牙髓血运重建的操作步骤：1根管消毒根管消毒 2牙髓再血管化牙髓再血管化 3MTA充填充填 4永久充填永久充填 5随
6、访观察随访观察 1根管消毒：根管消毒：橡皮障隔离患牙橡皮障隔离患牙 常规备洞开髓常规备洞开髓 5.25%次氯酸钠与生理盐水反复交替冲次氯酸钠与生理盐水反复交替冲洗洗 彻底去除根管内感染物质彻底去除根管内感染物质 干燥根管 导入三联抗菌糊剂（甲硝唑：环丙沙星：克林霉素，1:1：1）玻璃离子暂封 年轻恒牙患有急性根尖周炎时，应先引流后再封药 2牙髓再血管化：牙髓再血管化：根管消毒三周后复诊根管消毒三周后复诊 在无血管收缩剂的局麻下，橡皮障隔离患牙在无血管收缩剂的局麻下，橡皮障隔离患牙 去除玻璃离子暂封物去除玻璃离子暂封物 用用2.5%次氯酸钠，次氯酸钠，17%EDTA溶液，生理盐溶液，生理盐水，交
7、替冲出根管内残留的坏死牙髓与三联水，交替冲出根管内残留的坏死牙髓与三联抗菌糊剂抗菌糊剂（若症状未完全消除，可再次封药以彻底消除（若症状未完全消除，可再次封药以彻底消除炎症）炎症）吸潮纸尖干燥根管，口腔显微镜下，用吸潮纸尖干燥根管，口腔显微镜下，用15号号K挫诱导根尖组织出血，静待挫诱导根尖组织出血，静待15分钟后，血分钟后，血凝块形成凝块形成 血凝块上方放置可吸收生物膜或者明胶海绵血凝块上方放置可吸收生物膜或者明胶海绵 为血凝块吸附和承载支架为血凝块吸附和承载支架 控制控制MTA加压力度以减少崩塌发生加压力度以减少崩塌发生 3MTA充填：充填：血凝块形成后，在口腔显微镜下血凝块形成后，在口腔显
8、微镜下 将调拌均匀的将调拌均匀的MTA放置血凝块的表面放置血凝块的表面 止于釉牙骨质界下方约止于釉牙骨质界下方约4毫米处毫米处 然后放入微湿棉球然后放入微湿棉球 最后用氧化锌丁香油封闭开髓口最后用氧化锌丁香油封闭开髓口 X线片检查线片检查MTA放置的位置及充放置的位置及充填的效果填的效果 4永久充填：永久充填：一周后复诊一周后复诊 去除暂封物及棉球去除暂封物及棉球 显微镜下探针探查，确定显微镜下探针探查，确定MTA硬化后硬化后 复合树脂永久充填患牙复合树脂永久充填患牙 5随访观察：随访观察：定期检查定期检查（术前（术前X片，术后三个月，六个月，十二个月，四片，术后三个月，六个月，十二个月，四十
9、八个月摄片观察）十八个月摄片观察）通过电活力测试，温度测试，通过电活力测试，温度测试，X线片，线片，CBCT观观察察 若失败，改为根尖诱导成行术或者屏障术若失败，改为根尖诱导成行术或者屏障术 临床操作要点：临床操作要点：尽量减少机械预备，避免造成根管壁薄弱尽量减少机械预备，避免造成根管壁薄弱 不去除牙髓，尽可能保存活髓组织不去除牙髓，尽可能保存活髓组织 采用大量的次氯酸钠进行根管冲洗采用大量的次氯酸钠进行根管冲洗 联合使用三种抗生素糊剂彻底控制根管感染联合使用三种抗生素糊剂彻底控制根管感染 刺破根尖部组织至出血，形成根管内血凝块刺破根尖部组织至出血，形成根管内血凝块 提供组织再生的支架提供组织
10、再生的支架 使用不含肾上腺素等血管收缩性药物的局麻药使用不含肾上腺素等血管收缩性药物的局麻药 以顺利形成血凝块，添加生物膜支架以顺利形成血凝块，添加生物膜支架 术后冠部需要严密封闭术后冠部需要严密封闭 治疗成功与否的判断：治疗成功与否的判断：1影像学评估影像学评估 X线片观察：术前后根尖区阴影大小的变化线片观察：术前后根尖区阴影大小的变化 根尖孔大小的变化根尖孔大小的变化 根管壁厚度的变化根管壁厚度的变化 根管长度的变化根管长度的变化 CBCT观察：更清晰的了以解效果，对变化观察：更清晰的了以解效果，对变化 情况加以定量分析情况加以定量分析 2通过激光多普勒血液仪器评估：通过激光多普勒血液仪器
11、评估：通过检测根管内治疗前后不同时间段血流量的变通过检测根管内治疗前后不同时间段血流量的变化来评估根管内是否出现血管的再生化来评估根管内是否出现血管的再生 3通过牙髓活力测试仪评估：通过牙髓活力测试仪评估：可能出现阳性可能出现阳性 主要表明新生组织内有神经长入主要表明新生组织内有神经长入 临床治疗失败与再处理：临床治疗失败与再处理：失败的可能原因失败的可能原因 牙根吸收牙根吸收 未能控制住炎症未能控制住炎症 处理处理 选择合适的适应症选择合适的适应症 重新封药消炎重新封药消炎 改行根尖诱导成形术或者屏障术改行根尖诱导成形术或者屏障术 治疗中常见问题与对策：治疗中常见问题与对策：血凝块未形成血凝
12、块未形成 MTA塌陷塌陷 外部感染外部感染 根管消毒根管消毒 冠部封闭冠部封闭 1，血凝块不形成：，血凝块不形成：血运重建中，血凝块及其包含的血运重建中，血凝块及其包含的 原位纤维蛋白，血小板和生长因子原位纤维蛋白，血小板和生长因子 是形成新的组织不可缺少的成分是形成新的组织不可缺少的成分 血凝块不形成的原因：血凝块不形成的原因：长期炎症破坏了根尖周组织长期炎症破坏了根尖周组织 应对措施：应对措施：选择不含肾上腺素的麻药选择不含肾上腺素的麻药 国外有不含肾上腺素国外有不含肾上腺素8的碧蓝麻的碧蓝麻 4%盐酸阿替卡因盐酸阿替卡因 2%利多卡因利多卡因 3%甲哌卡因甲哌卡因 斯康度尼斯康度尼 2.
13、MTA塌陷的预防塌陷的预防 生物膜生物膜 可以降解的生物膜与血凝块结合可以降解的生物膜与血凝块结合 以防止以防止MTA 塌陷塌陷 显微镜的使用，视野开阔，操作更准确显微镜的使用，视野开阔，操作更准确 3.外部感染的预防外部感染的预防 橡皮障的使用橡皮障的使用 操作区域操作区域10%聚维酮碘消毒聚维酮碘消毒 具有杀菌和抗菌的能力具有杀菌和抗菌的能力 4根管消毒根管消毒 再生治疗中机械预备不建议采用再生治疗中机械预备不建议采用 可能造成根管壁进一步削弱，破坏成牙本可能造成根管壁进一步削弱，破坏成牙本质细胞。质细胞。主要通过物理和化学方法主要通过物理和化学方法 以根管冲洗封药控制与消除炎症以根管冲洗
14、封药控制与消除炎症 也有学者采用根管内激光消毒也有学者采用根管内激光消毒 影响根管消毒效果的因素：影响根管消毒效果的因素：根管消毒液的种类根管消毒液的种类 根管冲洗液的种类根管冲洗液的种类 一般而言一般而言 各种冲洗消毒药物，对干细胞均有不利影响各种冲洗消毒药物，对干细胞均有不利影响 因此需要在抗炎能力与对干细胞破坏杀伤力之因此需要在抗炎能力与对干细胞破坏杀伤力之间取得平衡间取得平衡 四种常用根管冲洗药物：四种常用根管冲洗药物：1过氧化氢过氧化氢 优点：优点：通过解离具有高活力的羟基通过解离具有高活力的羟基 作用于细菌细胞膜作用于细菌细胞膜 其强氧化性破坏细菌的蛋白质使之死亡其强氧化性破坏细菌
15、的蛋白质使之死亡 缺点：缺点：化学性质不稳定化学性质不稳定 作用时间短作用时间短 可能造成皮下气肿可能造成皮下气肿 2洗必泰洗必泰 优点优点:2%氯已定凝胶是目前常用的根管消毒剂氯已定凝胶是目前常用的根管消毒剂 对对G+菌和白色念球菌有较强杀菌能力菌和白色念球菌有较强杀菌能力 可吸附在牙本质小管上并缓慢释放可吸附在牙本质小管上并缓慢释放 疗效可达疗效可达2-12周，药效持久周，药效持久 缺点：缺点：粘附后无法有效的溶解和冲洗粘附后无法有效的溶解和冲洗 根管壁形成的洗必泰盐沉积物根管壁形成的洗必泰盐沉积物 抑制了根管内干细胞的吸附抑制了根管内干细胞的吸附 3次氯酸钠次氯酸钠 优点：优点：0.5-
16、5.25%的次氯酸钠是强氧化剂可快速杀灭各种致的次氯酸钠是强氧化剂可快速杀灭各种致病菌和病毒。最佳操作温度病菌和病毒。最佳操作温度37%缺点：缺点：对于干细胞具有一定毒性，目前认为对于干细胞具有一定毒性，目前认为2.5%次氯酸钠次氯酸钠对于年轻恒牙较合适。对于年轻恒牙较合适。4乙二胺四乙酸乙二胺四乙酸 是弱酸性螯合剂，可与牙本质中羟基磷灰石的钙是弱酸性螯合剂，可与牙本质中羟基磷灰石的钙离子反应形成稳定的化合物离子反应形成稳定的化合物 17%的的EDTA可以去除根管壁内侧玷污层，开放牙可以去除根管壁内侧玷污层，开放牙本质小管，提高生长因子滞留的机会，促进干细本质小管，提高生长因子滞留的机会，促进干细胞的生长胞的生长 研究发现：17%EDTA+生理盐水冲洗，对于干细胞的存活无太大影响 17%EDTA+1.5%次氯酸钠冲洗 可在相对小的毒性条件下，尽可能开放牙本质小管，保留更多的生长因子在小管中 根管消毒药物包括根管消毒药物包括 1三联抗生素糊剂TAP 2二联抗生素糊剂DAP 3氢氧化钙 理想的根管封药理想的根管封药 最强的抗菌能力 最大的抗菌谱 易冲洗，不易堵塞牙本质小管 PH中性，对牙乳
