1、甲型甲型H1N1流感诊疗方案（流感诊疗方案（2009年第三版）年第三版）湖州市第一人民医院 ICU 徐巍 甲型H1N1流感诊疗方案是甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）的简称，可更简称为甲型流感诊疗新方案，是甲型H1N1流感诊疗方案的正式版，明确了轻症病例可安排居家隔离观察与治疗。业内人士分析，此方案可以作为市民版预防手册。为有效应对甲型H1N1流感流行，科学、规范、有效地开展医疗救治工作，卫生部在2009年10月13日发布甲型流感诊疗新方案之前对甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第二版）进行了修订、完善而研究、成功制定了甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）。甲型甲型H
2、1N1流感诊疗方案（流感诊疗方案（2009年第三版）年第三版）2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织（WHO）初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上，依据近期国内外研究成果及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其疾病规
3、律仍待进一步观察和研究。一、病原学一、病原学 甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒属（Influenza virus A）。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素（HA）、神经氨酸酶（NA）和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56条件下30分钟可灭活。二、流行病学二、流行病学 （一）传染源。甲型H1N1流感病人为主要传染源
4、，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。（二）传播途径。主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。（三）易感人群。人群普遍易感。（四）以下人群较易成为重症病例的高危人群。下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。1.妊娠期妇女；2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除 外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病
5、、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下），19岁以下长期服用阿斯匹林者；3.肥胖者（体重指数40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素）；4.年龄5岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）；5.年龄65岁的老年人。三、临床表现和辅助检查三、临床表现和辅助检查 潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。（一）临床表现。通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰
6、竭。可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。病情严重者可以导致死亡。（二）实验室检查。1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。2.血生化检查：部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。3.病原学检查：（1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。（2）病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。（3）血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。（三）胸
7、部影像学检查。合并肺炎时肺内可见片状阴影。四、诊断四、诊断 诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。(一)疑似病例。符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的地区，出现流感样临床表现。3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。对上
8、述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。(二)临床诊断病例。仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。（三）确诊病例。出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）；2.分离到甲型H1N1流感病毒；3.双
9、份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。五、重症与危重病例五、重症与危重病例 (一)出现以下情况之一者为重症病例：1.持续高热3天；2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；6.影像学检查有肺炎征象；7.肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌酶水平迅速增高；8.原有基础疾病明显加重。(二)出现以下情况之一者为危重病例：1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多脏器功能不全；4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。六、临床分类处理原则六、临床分类处理原
10、则 (一)疑似病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。(二)临床诊断病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。(三)确诊病例：在通风条件良好的房间进行隔离。住院病例可多人同室。七、住院原则七、住院原则 根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症优先的原则安排住院治疗。(一)优先收治重症与危重病例入院。对危重病例，根据当地医疗设施条件，及时转入具备防控条件的重症医学科(ICU)治疗。(二)不具备重症与危重病例救治条件的医疗机构，在保证医疗安全的前提下，要及时将病例转运到具备条件的医院；病情不适宜转诊时，当地卫生行政部门或者上级卫
11、生行政部门要组织专家就地进行积极救治。(三)高危人群感染甲型H1N1流感较易成为重症病例，宜安排住院诊治。如实施居家隔离治疗，应密切监测病情，一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治。（四）轻症病例可安排居家隔离观察与治疗。八、治疗八、治疗（一）一般治疗。（一）一般治疗。休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。（二）抗病毒治疗。（二）抗病毒治疗。研究显示，此种甲型H1N1流感病毒目前对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（oseltamivir）、扎那米韦（zanamivir）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶
12、抑制剂。对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病48小时以内（以36小时内为最佳）。对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。奥司他韦：成人用量为75mg b.i.d.，疗程为5天。对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至150mg b.i.d.。对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予30mg b.i.d.；体
13、重15-23kg者，予45mg b.i.d.；体重23-40kg者，予60mg b.i.d.；体重大于40kg者，予75mg b.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。扎那米韦：用于成人及7岁以上儿童。成人用量为10mg吸入 b.i.d.，疗程为5天。7岁及以上儿童用法同成人。（三）其他治疗。（三）其他治疗。1.如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。2.合并休克时给予相应抗休克治疗。3.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。4.合并细菌和/或真菌感染时，给予相应抗菌和/或抗真菌药物治疗。5.对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N
14、1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。对发病1周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，宜早期使用。推荐用法：一般成人100-200ml，儿童50ml（或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量），静脉输入。必要时可重复使用。使用过程中，注意过敏反应。（四）中医辨证治疗。（四）中医辨证治疗。轻症辨证治疗方案轻症辨证治疗方案 1.风热犯卫 主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗。舌脉：舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。治法：疏风清热 基本方药：银花15g连翘15g桑叶10g杭菊花10g 桔梗10g牛蒡子15g竹叶6g芦根30g 薄荷（后下）3g生甘草3g 煎服法：水煎服，
15、每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。加减：苔厚腻加广藿香、佩兰 咳嗽重加杏仁、枇杷叶；腹泻加川黄连、广木香；咽痛重加锦灯笼 常用中成药：疏风清热类中成药如疏风解毒胶囊、香菊胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类、双黄连类口服制剂；藿香正气、葛根芩连类制剂等。2.热毒袭肺 主症：高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤。舌脉：舌质红，苔黄或腻，脉滑数。治法：清肺解毒 基本方药：炙麻黄3g 杏仁10g 生甘草10g 生石膏（先煎）30g 知母10g 浙贝母10g 桔梗15g 黄芩15g 柴胡15g 煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每
16、次口服200毫升，1日2次；必要时 可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。加减：便秘加生大黄；持续高热加青蒿、丹皮。常用中成药：清肺解毒类中成药如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。重症与危重症辨证治疗方案 1.热毒壅肺 主症：高热，咳嗽咯痰、痰黄，喘促气短；或心悸，躁扰不安，口唇紫暗。舌脉：舌质红，苔黄腻或灰腻，脉滑数。治法：清热泻肺，解毒散瘀 基本方药：炙麻黄5g 生石膏（先煎）30g 杏仁10g 知母10g 鱼腥草15g 葶苈子10g 金荞麦10g 黄芩10g 浙贝母10g 生大黄10g 丹皮10g 青蒿15g 煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。加减：持续高热，神昏谵语加安宫牛黄丸；抽搐加羚羊角、僵蚕、广地龙等；腹胀便结加枳实、元明粉。常用中成药：喜炎平、痰热清、清开灵注射液。2.气营两燔 主症：高热，口渴，烦躁不安，甚者神昏谵语，咳嗽或咯血，胸闷憋气气短。舌脉：舌质红绛，苔黄，脉细数。治法：清气凉营 基本方药：水牛角30g 生地15g 赤芍10g 银花15g 丹参12g 连翘15
