自费药品告知书 使用自费药品和高值医用耗材告知同意书 患者姓名_性别_年龄_科别_病案号_ 尊敬的患者： 根据患者病情需要，需要使用_药品/材料，使用该自费药品/医用耗材的理由是_。但根据医保有关规定，此药品/材料不属于或局部不属于公费、大病统筹和社会根本医疗保险、新型农村合作医疗的报销范围，须由您个人承担。您可以选择是否使用，医院出具的自费收据不作为报销凭据。特此告知。使用此药品和医用耗材可能有利于疾病治疗和减轻痛苦。关于药品和医用耗材的不良后果详见具体的使用说明书。 您此次使用自费药品、耗材费为_元（大写_）。 我已向患者解释过此同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人并理解了上述信息。 经治医师签字：_签字时间：年月日_时_分签字地点： 我_（填“同意或“不同意字样）使用该药品/材料。 患者签字：_签字时间：年月日_时_分签字地点：特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字： 签字：_与患者关系：_代签字原因：_签字时间：年月日_时_分签字地点：本告知同意书一式两份，医院和患者双方各持一份。 第2页 共2页
